HY RU EN
Asset 3

Բեռնվում է ...

Էջի վերջ Այլ էջեր չկան բեռնելու համար

Որոնման արդյունքում ոչինչ չի գտնվել

Ավելցուկ երկաթը խրոնիկ հիվանդությունների ռիսկի նշանակալի գործոն և հանրային առողջապահության մարտահրավեր-2

Գոհար Ջրբաշյան

սկիզբը

Հեմաքրոմատոզ

Երկաթ ներառող կամայական հարստացման կամ համալրման ամենամեծ պոտենցիալ վտանգը երկրորդային երկաթի ավելցուկն է: Երկաթն արտազատելու ֆիզիոլոգիական մեխանիզմի բացակայությունը հանգեցնում է երկաթի կուտակման և հետագայում հյուսվածքների վնասման՝ առավելապես լյարդի, ենթաստամոքսային գեղձի, սրտի և էնդոկրին օրգանների: Երկաթի ավելցուկի ռիսկն առանձնապես մեծ է երկաթի ներծծումն ուժեղացնող ժառանգական խանգարումներ ունեցողների մոտ: Երկաթի ավելցուկի առավել տարածված խանգարումը կապված է HFE գենի մուտացիաների հետ, որոնք հանգեցնում են ժառանգական հեմաքրոմատոզի (hereditary haemochromatosis):

«Նոր Անգլիայի բժշկական ամսագրում» (New England Journal of Medicine) 2004թ. տպագրված «Ժառանգական hեմաքրոմատոզ – նոր հայացք հին հիվանդությանը» հոդվածը նշում է, որ հեմաքրոմատոզի պատճառով առաջացած երկաթի ավելցուկի վնասակար ազդեցությանն առավել ենթակա են լյարդը, սիրտը, ենթաստամոքսային գեղձը, մաշկը, հոդերը, հիպոֆիզը և ամորձիները: Այն կարող է հանգեցնել լյարդի ցիռոզի, պոլիարտրոպատիայի, մակերիկամային անբավարարության, ինսուլտի, սրտային անբավարարության, արթրիտի, շաքարախտի, մաշկի բրոնզագույն դառնալուն (հինա դա հազվադեպ է պատահում՝ վաղ ախտորոշման շնորհիվ), էնդոկրին խանգարումների, և քաղցկեղի (17):

«Ներքին բժշկության տարեգրում» (Annals of Internal Medicine) 2006թ. տպագրված «Ժառանգական հեմատոքրոմատոզի սքրինինգ. համակարգված վերլուծություն ԱՄՆ Կանխարգելիչ ծառայություններ աշխատանքային խմբի համար» նշում է. 1996թ.-ին, 6-րդ քրոմոսոմի HLA-A տեղամասի HFE գենի երկու բազային զույգերի փոփոխությունները, որոնք կոչվեցին C282Y և H63D, սահմանվեցին որպես ժառանգական հեմատոքրոմատոզ: HFE մուտացիաները բավականին տարածված են ԱՄՆ-ում, առավելապես սպիտակների շրջանում: Մոտավորապես 10%-ը HFE C282Y մուտացիայի հետերոզիգոտ կրողներ են  և 1000-ից 4,4-ը` հոմոզիգոտ: Կլինիկական ճանաչված հեմատոքրոմատոզը երկու անգամ ավելի հաճախ պատահում է տղամարդկանց մոտ: Կանանց մոտ դրսևորումներն ավելի ուշ են ի հայտ գալիս՝ դաշտանի ժամանակ արյան (և հետևաբար՝ երկաթի) կորստի շնորհիվ: Ավելցուկային երկաթը կուտակվում է լյարդի, ենթաստամոքսային գեղձի, սրտի, հոդերի և գեղձերի մեջ, որի արդյունքում վնասվում են հյուսվածքները, ինչն իր հերթին հանգեցնում է տարբեր հիվանդությունների, օրինակ՝ ցիռոզ, լյարդի քաղցկեղ, սրտային անբավարարություն, շաքարախտ, իմպոտենցիա: Հասանելի տվյալները վկայում են, որ C282Y հոմոզիգոտների 38-50%-ի մոտ կարող է զարգանալ երկաթի ավելցուկ, 10%-33%-ի մոտ՝ հեմատոքրոմատոզի հետ կապված հիվանդություն: Հեմաքրոմատոզը երկար թաքուն շրջան ունի՝ կենսաքիմիական արտահայտության անհատական մեծ տատանումներով: Սա պայմանավորված է այն հանգամանքով, որ երկաթի կուտակումը և հիվանդության դրսևորումը ենթակա են շրջակա միջավայրի գործոնների ազդեցությանը, օրինակ՝ արյան կորուստը պայմանավորված դաշտանով և/կամ դոնորությամբ, ալկոհոլի ընդունումը, սննդակարգը, ուղեկցող հիվանդությունը (օրինակ՝ վիրուսային հեպատիտ): Հիվանդությունը հաճախ ունենում է ոչ սպեցիֆիկ նշաններ և ախտանիշեր՝ անհասկանալի հոգնածություն, հոդացավ, և որովայնի ցավ: Լյարդը երկաթի ավելցուկի առաջին թիրախն է (18):

Ալյուրը երկաթով հարստացնելու դեպքում հեմաքրոմատոզ ունեցողները ամենաշատն են տուժելու, ավելի մեծ քանակությամբ երկաթ ներծծելու պատճառով: Հեմաքրոմատոզն առաջին անգամ նկարագրել է Տրոսեուն (Trousseau) 1865թ.: Այն համարվում էր նյութափոխանակության բնածին շեղման հազվադեպ հանդիպող հիվանդություն: Անցյալ դարի վերջում քրոմոսոմային մուտացիաների հայտնաբերումն ապացուցեց հակառակը, որ այդ ժառանգական հիվանդությունը բավական տարածված է ոչ միայն սկանդինավյան երկրներում, այլև աշխարհի մյուս շրջաններում, և ամենաշատը հանդիպում է սպիտակ ռասայի մոտ: Հիվանդությունը բնորոշվում է երկաթի աղիքային կլանման աննորմալ աճով և նրա կուտակմամբ օրգաններում ու հյուսվածքներում, ներառյալ՝ լյարդ, փայծաղ, սիրտ, ենթաստամոքսային գեղձ, ներզատիչ գեղձեր, մաշկ և հոդեր: Կլինիկական դրսևորումներն, ընդհանուր առմամբ, հայտնվում են կյանքի երրորդ և չորրորդ տասնամյակում հետևյալ ընդհանուր ախտանիշերի ուղեկցությամբ. հոգնածություն, դեպրեսիա, հոդացավ, որովայնի ցավեր, մազաթափություն և այլն: Այն ընկալման պատճառով, որ իբրև թե դա հազվադեպ պատահող հիվանդություն է, շատ հիվանդներ ԱՄՆ-ում և այլուր ստիպված են տարաբնյութ հետազոտություններ անցնել տարբեր բժիշկների մոտ նախքան հիվանդության ախտորոշումը: Շատ կարևոր է, որ ախտորոշումը կատարվի հնարավորինս վաղ, քանի որ ֆլեբոտոմիայի թերապիան նվազեցնում է կլինիկական դրսևորումները (օրինակ ցիռոզը) և մեծացնում է այդ հիվանդների կյանքի տևողությանը մոտեցնելով այն այդ շեղումը չունեցող մարդկանց կյանքի տևողությանը: Պայմանավորված հիվանդության տարածվածությամբ և վաղ ախտորոշման անհրաժեշտությամբ, հեմաքրոմատոզը պետք է դիտարկել որպես հանրային առողջապահության խնդիր: Հեմաքրոմատոզը պետք է նույն կարգավիճակը ստանա, ինչպես արյան բարձր ճնշումը, շաքարախտը, գիրությունը և մետաբոլիկ համախտանիշը, նշում է հեղինակը (19):

«Հիվանդությունների վերահսկման և կանխարգելման կենտրոնների» (ՀՎԿ, Centers for Disease Control and Prevention – CDC) «Ի՞նչ պետք է յուրաքանչյուր կլինիցիստ և բուժաշխատող իմանա» առ-ցանց դասընթացի կազմակերպիչները պարզել են, որ ԱՄՆ բժիշկներկ 23%-ն անտեղյակ են բնակչության մոտ հեմաքրոմատոզի զարգացման ռիսկի մասին: Նրանք նշում են. «Կրթական ծրագրերը պետք է ընդգծեն, որ հեմաքրոմատոզը շատ տարածված է, որ շիճուկի տրանսֆերինի հագեցվածության (serum transferrin saturation) բարձրացած արժեքները կարող են օգտագործվել հեմաքրոմատոզի շատ դեպքեր ախտորոշելու համար մինչև երկաթի ավելցուկ կուտակումը, և որ ֆլեբոտոմիան (երկաթի հեռացումը դեղերով, phlebotomy) մարմնի երկաթի նորմալ պաշարներ ձեռք բերելու և պահպանելու նախընտրելի բուժման մեթոդն է:» ՀՎԿ հեմաքրոմատոզին նվիրված առցանց դասընթացի ուսումնական ձեռնարկը և ԱՄՆ առողջապահության ազգային ինստիտուտների «Դիաբետի, մարսողության և երիկամների ազգային ինստիտուտի» (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases) նյութերը կարող են օգտակար լինել ինչպես առաջնային, այնպես էլ երկրորդային և երրերդային մակարդակի բուժհիմնարկների բուժաշխատողների համար (20, 21, 22):

ՀՎԿ հեմաքրոմատոզի ուսումնական ձեռնարկի համաձայն, մարդու մարմինը պարունակում է միջինը 3,5գ երկաթ (տղամարդկանց մոտ՝ 4գ, կանանց մոտ՝ 3գ): Սննդային երկաթի մոտ 10%-ն է ներծծվում (1-2մգ/օր): Հեմաքրոմատոզով հիվանդների մոտ երկաթի ներծծման աստիճանը մոտ 30% է: Հեմաքրոմատոզ ունեցողներից շատերի մոտ դրսևորվում են հետևյալ ախատնիշերից որևէ մեկը կամ մի քանիսը միասին. հոդացավ, ուժեղ հոգնածություն, քաշի անհասկանալի կորուստ, մաշկի բրոնզե կամ մոխրագույն աննորմալ գույն, որովայնային ցավ, սեռական ցանկության կորուստ: Հեմաքրոմատոզը չբուժելու դեպքում, երկաթը կարող է կուտակվել օրգաններում և բարդություններ առաջացնել, այդ թվում՝ լյարդի ցիռոզ, շաքարախտ, սրտի անկանոն ռիթմ կամ սրտամկանի թուլացում, արթրիտ, էրեկտիվ դիսֆունկցիա: Հեմաքրոմատոզի ոչ-սպեցիֆիկ ախտանիշերը հաճախ այլ հիվանդությունների ախտանիշեր են հիշեցնում, և դրա ախտորոշումը հաճախ բաց է թողնվում, հատկապես, հիվանդության վաղ փուլերում: Եթե երկաթի ավելցուկը մնա չախտորոշված և առանց բուժման, այն կարող է առաջացնել լուրջ անդառնալի և երբեմն մահաբեր առողջական խնդիրներ: Երկաթի ավելցուկի և հեմաքրոմատոզի վաղ հայտնաբերումը և բուժումը կարող է հետաձգել կամ կանխել օրգանների անվերականգնելի վնասվածքները, անդառնալի բարդությունները և երկարացնել մարդու կյանքը: Առաջարկվող բուժումը՝ ֆլեբոտոմիան, համեմատաբար հեշտ է և էժան: Հետևաբար, բուժաշխատողները պետք է մեծ զգուշավորություն հանդես բերեն այս հիվանդության ոչ-սպեցիֆիկ վաղ ախտանիշեր ունեցող պացիենտների հանդեպ:

ԱՄՆ «Սրտի, թոքի, և արյան ազգային ինստիտուտի» (NIH National Heart, Lung, and Blood Institute - NHLBI) համաձայն, հեմաքրոմատոզի պատճառով չափից ավելի շատ երկաթ է ներծծվում սննդամթերքից և կուտակվում մարմնում՝ առաջացնելով երկաթի ավելցուկ: Չափից շատ երկաթը տոքսիկ է՝ թունավոր: Այն կարող է թունավորել մարդու օրգանները և առաջացնել օրգանի ֆունկցիայի խանգարում: Հեմաքրոմատոզի դեպքում, երկաթը կարող է կուտակվել մարմնի բոլոր օրգաններում, հատկապես լյարդի, սրտի, և ենթաստամոքսային գեղձի մեջ: Չափից շատ երկաթը լյարդում կարող է դրդել լյարդի լայնացում, լյարդի անբավարարություն, քաղցկեղ կամ ցիռոզ: Չափից շատ երկաթը սրտում կարող է առաջացնել անկանոն սրտխփոցներ՝ առիթմիա և սրտային անբավարարություն: Չափից շատ երկաթը ենթաստամոքսային գեղձում կարող է հանգեցնել շաքարախտի: Եթե հեմաքրոմատոզը չի բուժվում, այն կարող է հանգեցնել նույնիսկ մահվան (23):

Առաջնային (ժառանգական) հեմաքրոմատոզը տարածված է հիմնականում սպիտակների (Caucasians) մոտ: Այս հիվանդությունը ամենատարածված գենետիկ շեղումներից մեկն է Միացյալ Նահանգներում: Յուրաքանչյուր 10 «կովկասցիներից» մոտավորապես 1-ը կրում է C282Y մեկ օրինակը (հետերոզիգոտ), և 1000 «կովկասցիներից» 4-5-ը կրում են HFE գենի C282Y մուտացիայի երկու օրինակները (հոմոզիգոտ) և ենթակա են հեմաքրոմատոզի: Այն չափազանց հազվադեպ է այլ էթնիկ խմբերի մոտ: Ե՛վ տղամարդիկ և՛ կանայք կարող են ժառանգել հեմաքրոմատոզ առաջացնող գենի շեղում: Սակայն, ոչ բոլորի մոտ են զարգանում հեմաքրոմատոզի ախտանիշեր: Տղամարդկանց մոտ ախտանիշերը (որոնք նաև ավելի ծանր են լինում) սովորաբար զարգանում են ավելի երիտասարդ տարիքում, քան կանանց մոտ: Կանայք դաշտանի ժամանակ պարբերաբար արյուն են կորցնում, որը պարունակում է երկաթ: Դրա արդյուքնում, հեմաքրոմատոզ առաջացնող այդ գենային շեղումներն ունեցող կանանց մոտ երկաթի ավելցուկ և հարակից ախտանիշեր ու բարդություններ սովորաբար չեն առաջանում մինչև դաշտանադադարը (24):

«Բժշկության ամերիկյան ամսագրում» (American Journal of Medicine) 1999թ. տպագրված այս հետազոտությունն անդրադարձել է հեմաքրոմատոզի ախտանիշերին, ախտորոշման տևողությանը և առաջարկվող բուժմանը: Հեմաքրոմատոզ ախտորոշված հիվանդների ՀՎԿ (CDC) հարցումը պարզել է ամենատարածված ու առավել անհանգստացնող ախտանիշերի տարածվածությունը. հոգնածություն` 46%, արթրալգիա` 44%, և սեռական ցանկության կորուստ` 26%: Ընդհանուր առմամբ, ախտանիշեր ունեցողների 67%-ն ի սկզբանէ ստացել է տարբեր բազմակի ախտորոշումներ, այդ թվում արթրիտ, լյարդի հիվանդություն, հորմոնալ անբավարարություն, և շաքարախտ: Հիվանդներն ունեին այդ վիճակները, սակայն դրանց հիմքում ընկած պատճառը, երկաթի ավելցուկը, հայտնաբերված չէր: Միջինը 9,5 տարի է տևել ախտանիշերի ծագումից մինչև հեմաքրոմատոզի ախտորոշումը: Բժիշկների հրահանգները հիվանդներին ներառել են ֆլեբոտոմիա (90%), ընտանիքի անդամների ստուգում (75%), և խուսափումը երկաթի հավելումներից (65%): Ախտորոշման ուշացման նվազեցումը հանրային առողջության բարելավման կարևոր հնարավորություն է, և անհրաժեշտ է բժիշկներին կրթել հեմաքրոմատոզով հիվանդներին վաղ հայտնաբերելու և վարումը բարելավելու համար (25):

«ԲիոՄեդ միջազգային հետազոտություններ» (BioMed Research International) ամսագրում 2015թ․ լույս տեսած հետազոտության համաձայն՝ արթրոպատիան, լյարդի քաղցկեղը (hepatocellular carcinoma), օստեոպորոզը, և շաքարախտն ավելի հաճախակի են HFE ժառանգական hեմաքրոմատոզի խմբում ի համեմատ ոչ-HFE երկաթի բարձր մակարդակ ունեցողների: Լյարդի հիվանդության ռիսկը HFE ժառանգական hեմաքրոմատոզի խմբում 37,5% է եղել և 11,0% ոչ-HFE երկաթի բարձր մակարդակ ունեցողների: Երկաթի բարձր մակարդակ ունեցողների այլ խմբերի համեմատ HFE ժառանգական hեմաքրոմատոզի խմբում լյարդի քաղցկեղի ռիսկը 5 անգամ բարձր է եղել (26): Ըստ «Գաստրոէնտերոլոգիայի և հեպատոլոգիայի կանադական ամսագրի» (Canadian Journal of Gastroenterology & Hepatology) 2015թ․ լույս տեսած ուսումնասիրության՝ երկաթի ավելցուկի կենսաքիմիական վկայությունը գնահատվում է տրանսֆերին հագեցվածությունը >45% և ֆերրիտինի մակարդակը >300մկգ/լ տղամարդկանց համար և >200մկգ/լ կանանց համար ցուցանիշներով (27):

«Նոր Անգլիայի բժշկական ամսագրում» (New England Journal of Medicine) 2005թ. լույս տեսած «Հեմաքրոմատոզի և երկաթի ավելցուկի սքրինինգ (Hemochromatosis and iron-overload screening - HEIRS) բազմազգ բնակչությունում» հոդվածը ներկայացնում է. Երկաթի ավելցուկը կարող է կապված լինել մի շարք գենետիկական և էկոլոգիական գործոնների հետ և կարող է հանգեցնել օրգանների պարենխիմայի (հիմնական բջիջների, parenchyma) վնասի: Ֆլեբոտոմիայով բուժումը կարող է կանխել երկաթի ավելցուկի որոշ նշանակալի բարդություններ, և հիվանդները կարող են ունենալ կյանքի նորմալ սպասվելիք տևողություն, եթե նրանք բուժվեն նախքան օրգանների վնասվելը: Շիճուկի ֆերրիտինի >300մկգ/լ մակարդակ հայտնաբերվել է C282Y հոմոզիգոտ չբուժված տղամարդկանց 88%-ի մոտ, և >200մկգ/լ հայտնաբերվել է C282Y հոմոզիգոտ չբուժված կանանց 57%-ի մոտ: Ընդհանուր առմամբ, C282Y հոմոզիգոտ կանանց մոտավորապես 50%-ի և C282Y հոմոզիգոտ տղամարդկանց 20%-ի մոտ շիճուկ ֆերրիտինի մակարդակները նորմալ են և գուցե երբևէ ֆլեբոտոմիա չպահանջվի: Լյարդի հիվանդություն 3,28 անգամ ավելի հաճախ գրանցվել է C282Y հոմոզիգոտների (OR = 3,28; 95% CI: 1,5-7,2) և 1,7 անգամ ավելի հաճախ բաղադրյալ C282Y/H63D հետերոզիգոտների (OR = 1,7; 95% CI: 1,0-2,7) մոտ, ի համեմատ HFE շեղում չունեցողների: H63D հոմոզիգոտ տղամարդկանց շրջանում արթրիտը 1,3 անգամ ավելի հավանական է (OR = 1,3; 95% CI: 1,0-1,6)՝ HFE մուտացիաներ չունեցողի համեմատ: Կանանց շրջանում, H63D հոմոզիգոտների մոտ 1,47 անգամ ավելի հավանական է սրտի հիվանդությունը (OR = 1,47; 95% CI: 1,0-2,1)՝ ի համեմատ HFE մուտացիաներ չունեցող կանանց (28):

«Կանադական գաստրոէնտերոլագիայի ամսագրում» 2013թ. տպագրված «HFE մուտացիաները հեմաքրոմատոզի և երկաթի ավելցուկի սքրինինգի (HEIRS) <1000մկգ/լ շիճուկի ֆերրիտին ունեցող «կովկասցի» մասնակիցների մոտ» ներկայացնում է, որ HEIRS հետազոտության մասնակից տղամարդկանց 2,1%-ը և կանանց 3,6%-ը C282Y հոմոզիգոտ են եղել: Ընդ որում, C282Y հոմոզիգոտ լինելու հավանականությունն ավելացել է ֆերրիտինի մակարդակի աճի հետ՝ տատանվելով 0,3%-16% տղամարդկանց և 0,3%-30,4% կանանց մոտ: Երկաթի ավելցուկի պատճառով մահացածների շրջանում C282Y հոմոզիգոտ և շիճուկի ֆերրիտինի ≥1000մկգ/լ ունեցող անձանց մահվան ռիսկը հինգ անգամ մեծ է եղել ոչ հոմոզիգոտ և <1000մկգ/լ համեմատ: Այնպես, որ ավելի նախընտրելի է ախտորոշել հեմաքրոմատոզը և կատարել ֆլեբոտոմիայի թերապիա նվազեցնելով շիճուկի ֆերրիտինը նախքան այն կգերազանցի 1000մկգ/լ: Այս հետազոտությունը ցույց է տալիս նաև, որ ֆերրիտինի չափավոր բարձր մակարդակ ունեցող հիվանդների մի զգալի մասը C282Y-կապված ժառանգական հեմաքրոմատոզ չունի, բայց կարևոր է նրանց բացահայտելը և ժամանակին համապատասխան բուժում (ֆլեբոտոմիա) տրամադրելը (29, 30):

ԱՄՆ Առողջապահության և սոցիալական ծառայությունների դեպարտամենտի «Առողջապահական հետազոտությունների և որակի գործակալության» Ազգային ուղեցույցների շտեմարանում կարելի գտնել «Լյարդի հիվանդությունների ուսումնասիրության ամերիկյան ասոցիացիայի» (American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology) «Հեմաքրոմատոզի ախտորոշում և վարում - գործնական ուղեցույցը» (31), որն ամբողջությամբ տպագրվել է Հեմատոլոգիա (Hepatology) ամասգրում 2011թ. (32):  Ուղեցույցի հանձնարարականներից մի քանիսը ներկայացվում է ստորև.

–    Լյարդի հիվանդություն ունեցող պացիենտները պետք է հետազոտվեն հեմաքրոմատոզի կապակցությամբ: (1B)

–    Եթե տրանսֆերինի հագեցվածությունը (transferrin saturation – TS) ≥ 45% կամ ֆերրիտինը բարձր է նորմայի վերին սահմանից, ապա HFE մուտացիայի հետազոտություն պետք է իրականացվի: (1B)

–    Իրականացնել HFE ժառանգական հեմատոքրոմատոզ ունեցողների առաջին կարգի հարազատների սքրինինգ (երկաթի և HFE մուտացիաների հետազոտություններ) հիվանդությունը վաղ հայտնաբերելու և բարդությունները կանխելու համար: (1A)

–    Հեմատոքրոմատոզ և երկաթի ավելցուկ ունեցող հիվանդները պետք է անցնեն բուժական ֆլեբոտոմիա ամեն շաբաթ (կախված նրանից թե ինչպես են նրանք դա տանում): (1A) Ֆլեբոտոմիայի թիրախային մակարդակը պետք է լինի ֆերրիտինը 50-100մկգ/լ: (1B)

–    Լյարդի էական հիվանդության ցուցանիշների (բարձր ALT, AST) բացակայության դեպքում, բարձր ֆերրիտին (բայց <1000մկգ/լ) ունեցող C282Y հոմոզիգոտները պետք է անցնեն ֆլեբոտոմիա առանց լյարդի բիոպսիայի: (1B)

–    Ժառանգական հեմատոքրոմատոզի բուժման ընթացքում պետք է խուսափել երկաթի և C վիտամինի հավելումներ ընդունելուց: (1C)

–    Ոչ HFE երկաթի ավելցուկով հիվանդներին խորհուրդ է տրվում ֆլեբոտոմիայի բուժում եթե նրանց մոտ բարձր է լյարդի երկաթի մակարդակը (hepatic iron concentration - HIC): (1B)

Երկաթի կուտակումը բնակչության տարբեր խմբերում

Չափահասների մարմնում երկաթի պաշարների առնչությունը տարիքի, սեռի, և ռասայի հետ ներկայացվում է ԱՄՆ «Առողջության և սնուցման փորձաքննության ազգային 3-րդ ուսումնասիրության» (National Health and Nutrition Examination Survey – NHANES III, National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention,1988-1994) տվյալների հիման վրա արված վերլուծության համաձայն՝ տպագրված «Սրտի ամերիկյան ամսագրում» 2000թ․ (33): Երկաթը կարևոր միկրոտարր է, որը ոչ միայն ներգրավված է թթվածնի տեղափոխման մեջ և բջջային օքսիդավերականգնման ռեակցիաներում, այլև տոքսիկ նյութ է: Ժամանակի ընթացքում երկաթը մարդու մարմնում կուտակվում է և՛ ժառանգական հեմաքրոմատոզ (ԺՀ) ունեցողների և՛ ԺՀ չունեցող միանգամայն առողջ անհատների մոտ: Երկաթի աճող կուտակումների հնարավոր տոքսիկ ազդեցությունները ներգրավված են ծերացման մի քանի ընդհանուր հիվանդությունների, այդ թվում՝ չարորակ ուռուցքների, նեյրոդեգեներատիվ խանգարումների, շաքարային դիաբետի, վարակների, և աթերոսկլերոզի պաթոգենեզի մեջ: Ավելցուկ երկաթի վնասակար ազդեցության բացատրությունը հենվում է երկաթի այն նույն հատկության վրա, ինչը նրան դարձնում է խիստ կարևոր կյանքի համար: Դա նրա ունակությունն է հակաշրջելիորեն ձևափոխվել բարձր ռեակտիվ Fe2+ և համեմատաբար կայուն Fe3+ օքսիդացած վիճակների միջև, որի արդյունքում առաջանում են ռեակտիվ թթվածնի տեսակներ, որոնք թունավոր են կենսաբանական բջիջների համար: Թթվածնի ազատ ռադիկալները նպաստում են ԴՆԹ վնասմանը և քաղցկեղածին մուտացիաներին և խթանում են ուռուցքի բջիջիների տարածումն ու աթերոգենեզում ներգրավված լիպիդային օքսիդացումը: Արդյունքում, օրգանիզմի հակաօքսիդանտ մեխանիզմները կարող է չբավարարեն երկաթի մեծ քանակների նյութափոխանակության հետևանքով առաջացած օքսիդատիվ սթրեսը չեզոքացնելուն:

Արյան շիճուկի ֆերրիտինի և տրանսֆերինի հագեցվածության մակարդակների բաշխումներն ըստ սեռի և տարիքի ներկայացված են գծանկար 1-ում՝ համաձայն NHANES III-ի: Տղամարդկանց մոտ շիճուկի ֆերրիտինի մակարդակները կտրուկ բարձրանում են պատանեկան տարիքի վերջում (17տ.) և հասնում են առավելագույն արժեքի 30-39տ. տարիքային խմբում: Այնուհետև, ցուցանիշերը մնում են գրեթե նույն մակարդակի վրա մինչև մոտավորապես 60տ., որից հետո նվազում են: Այս պատկերը կարող է առաջանալ տարիքի հետ երկաթի ընդունման և/կամ ներծծման նվազման կամ ֆերրիտինի բարձր մակարդակով պայմանավորված մահացության բարձր ցուցանիշներով:

Երկաթի ներծծման և կորստի հաշվեկշռով է պայմանավորված մարմնի երկաթի պաշարների մակարդակը: Մարմնի երկաթի պաշարները նենգաբար կուտակվում են տարիքի հետ՝ պայմանավորված այն հանգամանքով, որ երկաթի ընդունումը գերազանցում է կորուստը և ֆիզիոլոգիական պահանջները գերազանցող երկաթն արտազատելու կենսաբանական մեխանիզմներ գոյություն չունեն: Սննդային երկաթի ներծծումը վերին փոքր աղիներում մեծանում է ֆերրիտինի մոտավորապես 60մկգ/լ-ից ցածր մակարդակներում: Երկաթի պաշարների համեմատաբար ցածր պաշարները փոքր երեխաների մոտ (շիճուկի ֆերրիտինը մոտ 25մկգ/լ), արտացոլում է երկաթի պահանջը աճող մարմնի համար: Նմանատիպ ցածր մակարդակ նկատվում է նաև վերարտադրողական տարիքի (15-49տ.) կանանց մոտ, գլխավորապես պայմանավորված դաշտանային արյան կորստով կամ հղիությամբ: Շիճուկի ֆերրիտինը 4-6-ապատիկ աճում է տղամարդկանց պատանեկության վերջին տարիներին և կանանց վերարտադրողական տարիքից հետո: Երկաթի այս կուտակման որևէ հայտնի ֆիզիոլոգիական պահանջ չկա:

Գծանկար 1. Շիճուկում ֆերրիտինի մակարդակի բաշխումը (մկգ/լիտր) և
տրանսֆերինի հագեցվածությունը
(%) ըստ սեռի և տարիքի

Տրանսֆերինի հագեցվածության մակարդակը կարող է ներկայացնել ինչպես երկաթի բացահայտ դեֆիցիտը, այնպես էլ ժառանգական հեմաքրոմատոզին բնորոշ համախառն ավելորդ երկաթի առկայությունը: Սակայն, տրանսֆերինի հագեցվածությունը չի արտացոլում երկաթի պաշարների աստիճանական փոփոխությունները ժամանակի ընթացքում կամ տարբերություններն ըստ տարիքի և սեռի, ինչպես ֆերրիտինը (գծանկար 1): Ի հակադրություն տղամարդկանց, կանանց մոտ ֆերրիտինի մակարդակները մնում են համեմատաբար ցածր մինչև կյանքի չորրորդ տասնամյակի վերջը, որից հետո սկսվում է կտրուկ աճ, ինչպես տղամարդկանց մոտ՝ 30 տարի առաջ:

Գծանկար 2. Շիճուկում ֆերրիտինի մակարդակի բաշխումն (մկգ/լիտր)
ըստ
սեռի, տարիքի և ռասայի

Շիճուկում ֆերրիտինի մակարդակի բաշխումներն ըստ սեռի, տարիքի և ռասայի ներկայացված են գծանկար 2-ում: Ֆերրիտինի մակարդակները սկսում են նվազել ամենամեծ տարիքային խմբում: Ապիտակամորթ կանանց մոտ կարծես թե աճի երկրորդ շրջանն է սկսվում 70տ.-ից հետո: Նախքան դաշտանադադարը, բոլոր ռասաների կանանց ֆերրիտինի մակարդակները շատ քիչ են տարբերվում: Սակայն դրանից հետո, ֆերրիտինի մակարդակներն աճում են բոլորի մոտ, հատկապես սևամորթ կանանց մոտ: Ընդհանուր առմամբ, սևամորթների մոտ ֆերրիտինի մակարդակը 7-8%-ով բարձր է սպիտակների և հիսպանիկների ցուցանիշներից, ինչի պատճառը կարող է լինել «աֆրիկյան երկաթի կուտակումը», որը հիմնականում կապում են երկաթով հարուստ սննդի, հատկապես երկաթե տակառների մեջ տնային պայմաններում պատրաստվող գարեջրի մեծ ծավալով սպառման հետ (երկաթի պարունակությունը 46-82մգ/լ, ի տարբերություն խանութի գարեջրի 0,5մգ/լ-ի): Վերջերս պարզվել է, որ գենետիկան ևս կարող է նպաստել դրան (34, 35, 36):

Ուշադրության արժանի է այն փաստը, որ սևամորթների մահացությունը բոլոր պատճառներից մոտավորապես 1,5 անգամ բարձր է քան սպիտակների մոտ, սրտամկանի ինֆարկտի ռիսկը ևս ավելի բարձր է, ինսուլտի տարածվածությունը մեծ է2-անգամ: Հիվանդացությունը և մահացությունը (շաքարախտի, ՁԻԱՀ-ի, և քաղցկեղի պատճառներով) զգալիորեն ավելի բարձր են, քան սպիտակներինը, ինչը նախկինում հիմնականում բացատրվել է սոցիալ-տնտեսական վիճակների տարբերությամբ: Սակայն, երկաթի ավելցուկը կարող է էական դեր խաղալ, քանի որ ապացուցված է երկաթի ավելցուկի առնչությունն ինսուլին ռեզիստենտության հետ (37, 38), ինչպես նաև քաղցկեղի (39, 40), նեյրոդեգեներատիվ խանգարումների (41), վարակների (42), սրտանոթային հիվանդությունների (43, 44, 45, 46, 47, 48)  պաթոգենեզի մեջ:

«Երկաթի հիպոթեզը»

Դեռևս 1981թ. Սուլիվանն առաջադրել է այսպես կոչված «երկաթի հիպոթեզը». Նախամենոպաուզալ կանայք որպես կանոն պաշտպանված են սրտային հիվանդություններից, որոնք սպանում են մեծ թվով տղամարդկանց: Սեռերի միջև այս տարբերության և կանանց պաշտպանության կորուստը դաշտանադադարից հետո անհայտ է: Առաջարկված հիպոթեզն այն է, որ սրտային հիվանդությունների ավելի բարձր մակարդակը տղամարդկանց և հետդաշտանադադարի կանանց մոտ ի համեմատ նախադաշտանադադարի կանանց, պայմանավորված է այդ երկու խմբերում կուտակված երկաթի բարձր մակարդակներով: Բացի այդ, սրտային հիվանդությունները հազվադեպ են աղքատ ժողովուրդների մոտ, ովքեր հաճախ երկաթի ամբավարարություն ունեն (49): «Արյան շրջանառություն» (Circulation) ամսագրում 1999թ. տպագրված «Երկաթը և սրտանոթային հիվանդության գենետիկան» խմբագրական հոդվածում «երկաթի հիպոթեզի» հեղինակ Սուլիվանը նշում է. Անհերքելիորեն, սրտի իշեմիկ հիվանդությունը զգալիորեն ավելի մեծ առողջապահական խնդիր է, քան երկաթի պակասը: Չկա մահերի ոչ մի համաճարակ երկաթի անբավարարության կամ նույնիսկ երկաթ-անբավարարության անեմիայի պատճառով: Երկաթ-անբավարարության անեմիան ընդհանուր առմամբ կարող է հաջողությամբ բուժվել, և ինքնին մահվան հաճախ պատահող փաստացի պատճառ չի հանդիսանում, ի տարբերություն սրտի իշեմիկ հիվանդության (50):

«Ամերիկյան բժշկական ասոցիացիայի ամսագրում» (Journal of the American Medical Association -JAMA) 2007թ․ լույս տեսած «Երկաթի պաշարների կրճատումը և ծայրամասային զարկերակային հիվանդություն ունեցողների սրտանոթային արդյունքները» պատահականացված վերահսկվող փորձարկման նպատակն է եղել ստուգել թե արդյո՞ք մարմնի երկաթի պաշարների նվազեցումը ֆլեբոտոմիայի միջոցով կազդի սիմպտոմատիկ ծայրամասային զարկերակային հիվանդություն (ԾԶՀ, peripheral arterial disease) ունեցողների կլինիկական արդյունքների վրա: Հսկիչ խմբում բոլոր պատճառներից մահերը կազմել են 23%, իսկ երկաթի նվազեցման խմբում 20%, հարաբերական ռիսկը՝ 0,85: Մահ գումարած սրտամկանի ոչ մահացու ինֆարկտ և կաթված եղել է 32% հսկիչ խմբում և 28% երկաթի նվազեցման խմբում, հարաբերական ռիսկը՝ 0,88: Նախնական եզրակացությունն այն է եղել, որ մարմնի երկաթի պաշարների կրճատումը սիմպտոմատիկ ԾԶՀ ունեցողների մոտ էապես չի նվազեցրել բոլոր պատճառներից մահացության կամ մահ գումարած ոչ մահացու սրտամկանի ինֆարկտի և կաթվածի ռիսկերը: Սակայն, տարիքը որպես շարունակական փոփոխական դիտարկելով հետագա վերլուծությամբ պարզվել է, որ երկաթի կրճատում անցած ամենաերիտասարդ տարիքային քվարտիլի հիվանդների մոտ բոլոր պատճառներից մահվան հարաբերական ռիկսը եղել է 0,47, և մահ գումարած ոչ մահացու սրտամկանի ինֆարկտի և կաթվածի ռիսկը 0,41 (գծանկար 3): Այսպիսով, երկաթի նվազեցումը զգալիորեն ավելի մեծ չափով բարելավել է ավելի երիտասարդ տարիքի հիվանդների առողջությունը և նվազեցրել մահացությունը (51): Սա ընդգծում է նախքան օրգանների վնասվելը ֆլեբոտոմիայի թերապիայի բարենպաստ ազդեցությունը:

Գծանկար 3. Տարիքի և բոլորը պատճառներից մահացության կամ մահ գումարած սրտամկանի
ոչ մահացու ինֆարկտի և կաթվածի հարաբերական ռիսկերի առնչությունները

Ներքին օրգանների չարորակ ուռուցքներ չունեցող հիվանդները (n=1277) պատահականորեն նշանակվել են վերահսկիչ (n=641) կամ երկաթի նվազեցման (ֆլեբոտոմիա) (n=636) խմբերում: Հետագա վերահսկողությունն իրականացվել է միջին հաշվով 4,5 տարիների ընթացքում, ֆլեբոտոմիա իրականացվել է 6 ամսյա պարբերությամբ: Պարզվել է, որ երկաթի պակասեցումը կապված է եղել քաղցկեղի և մահվան ռիսկի նվազման հետ (52):

(շարունակություն)

Մեկնաբանություններ (2)

Armo
Այս գիտական հոդվածը ևս արժանի է ուշադրության: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3545435/ Բրազիլացի գիտնականի միտքը կարելի է ամփոփել մի նախադասությամբ. «աչքը շինելու փոխարեն հոնքը մի հանեք», խոսքը ուղղված է նրանց ովքեր կողմ են սնունդը երկաթով հարստացնելուն: Իսկ ընդհանուր առմամբ հարցը ունի նաև իրավական բնույթ, քանի որ մարդը պետք ունենա իր ուզած սնունդը ընտրելու իրավունք: Ստորև մեջբերում եմ հեղինանկի հոդվածից. We are not against iron fortification of foods in its different modes: targeted or market-driven. This would mean to ignore the numerous studies carried out by the group from Sao Paulo in this important area of food fortification, which aims to combat iron deficiency. However, we are against mass food fortification, because we believe that one cannot correct one problem (iron deficiency) and exacerbate another condition (acceleration of cases of hemochromatosis) which is as severe as the first. With the objective of collaborating with the health authorities we are suggesting that Resolution 344 of ANVISA should be reconsidered to find a solution that is beneficial to all segments of the population in Brazil. We suggest that a proportion of industrialized wheat flours in Brazil should be sold without the addition of iron. It would be what we would call 'semi-universal' fortification. For the Brazilian industry, which has helped us so much in this process of food fortification, this would be an excellent opportunity to diversify their products! To conclude we should remember: - every diabetic has the right to have food without glucose; - every patient with coeliac disease has the right to gluten-free food; - every patient with hypertension have the right to food without salt; Why is the patient with iron overload not entitled to food without iron? HUMAN RIGHTS MUST BE FOR EVERYONE!
դիտորդ
Հայերը կարծում են, թե ապէրօները գիշեր-ցերեկ մտածում են հայերի առողջությունը բարելավելու մասին, այնինչ նրանք պատրաստ են ՝՝откат՝՝-ի համար իրենց մորը ծախել....

Մեկնաբանել

Լատինատառ հայերենով գրված մեկնաբանությունները չեն հրապարակվի խմբագրության կողմից։
Եթե գտել եք վրիպակ, ապա այն կարող եք ուղարկել մեզ՝ ընտրելով վրիպակը և սեղմելով CTRL+Enter