սկիզբը

Գոհար Ջրբաշյան

Ֆոլաթթվի ներգրավմամբ կլինիկական փորձարկումների որոշ արդյունքներ

Նախ ներկայացնենք ֆոլաթթվի կիրառմամբ մի շարք կլինիկական փորձարկումների արդյունքները շատ համառոտ, որոնց մեծ մասի մանրամասն նկարագիրը կա այս թեմային առնչվող նախորդ հոդվածում. 

Մի խումբ տարեց բնակչության 3 շաբաթվա ընացքում օրական 5000մկգ ֆոլաթթու տալուց հետո շիճուկում չմետաբոլացված ֆոլաթթու հայտնաբերվել է բոլորի մոտ (100%)՝ ի համեմատ ելակետային 26%-ի: Այդ ընթացքում շատ զգալի բարձրացել է նաև արյան շիճուկում ընդհանուր ֆոլատի խտությունը՝ 0,08նմոլ/լ-ից մինչև 15,3նմոլ/լ, այսինքն ավելի քան 190 անգամ ( 67 ): Չիլիում ալյուրը ֆոլաթթվով պարտադիր հարստացնելու ծրագրի մեկնարկից հետո առանձնապես զգալի աճել է հաստ աղու քաղցկեղը՝ 45-64 տարիքային խմբում՝ 2,6 անգամ, 65-79 տարիքային խմբում՝ 2,9: Այդ նույն տարիքային խմբերում կրծքագեղձի քաղցկեղն աճել է համապատասխանաբար՝ 2,08 և 1,9 անգամ ( 68 ): Որոշ մասնագետներ քննադատում են Չիլիում սննդի հարստացման հետևանքներին վերաբերող այս հոդվածը, պնդելով թե այն ապացուցողական բժշկության սկզբունքներին չի համապատասխանում, այսինքն պատահականացված, կրկնակի-կույր, պլացեբո վերահսկվող չի: Սակայն, ինչպես արդեն նշվել է, սննդի պարտադիր հարստացում իրականացնող որևէ երկրում այդ սկզբունքներին համապատասխանող հետազոտություն հնարավոր չէ անել՝ հսկիչ խմբի բացակայության պատճառով: Սա վերաբերում է և՛ ԱՄՆ-ին, և՛ Կանադային, ինչպես նաև պարտադիր հարստացում իրականացնող կամայական երկրի:

Շրջանառող ֆոլաթթվի ազդեցության ռիսկերի մեջ գլխավորներից մեկը կաբալամինի (վիտամին B₁₂) անբավարարության ախտորոշման քողարկումն է՝ պատճառ հանդիսանալով չարորակ (megaloblastic) անեմիայի և նեյրոլոգիական հիվանդությունների առաջընթացի ( 69 , 70 , 71 ): ԱՄՆ-ում տարեցների մոտ օրական 400 մկգ-ից ավել ֆոլաթթվի սպառումը հանգեցրել է զգալիորեն ավելի արագ տեմպերով ճանաչողական անկման, քան հավելում չստացողների մոտ ( 72 ): Հայաստանում տարեցներից շատերի համար հացը հիմնական սնունդն է, այնպես, որ նրանք տկարամտության անմիջական ռիսկի տակ են հայտնվում ալյուրի պարտադիր հարստացման պարագայում: Իռլանդիայում, որտեղ սննդամթերքի կամավոր հարստացում է կիրառվում, ուսումնասիրել են տարեցների արյան պլազմայում չմետաբոլացված ֆոլաթթվի առկայությունը: Այն հայտնաբերվել է մասնակիցների 94.1%-ի մոտ, միջին խտությունը 0,39նմոլ/լ (միջակայք: 0.07-1.59նմոլ/լ) ( 73 ):

Արյան մեջ ֆոլաթթվի բարձր խտությունը կարող է նվազեցնել բնական քիլլեր-բջիջների ցիտոտոքսիկությունը: Հետմենոպաուզալ առողջ կանանց մոտ գտել են հակադարձ կապ պլազմայում առկա չմետաբոլացված ֆոլաթթվի և բնական քիլլեր բջիջների ցիտոտոքսիկության միջև, որը մոտ 23%-ով ցածր է եղել չմետաբոլացված ֆոլաթթու ունեցող կանանց մոտ: Հակադարձ հարաբերակցությունն ավելի ուժեղ է եղել ≥ 60տ և ավել տարիքի կանանց շրջանում և ավելի զգալի չմետաբոլացված ֆոլաթթվի աճող կոնցենտրացիաների համար ( 74 ): Ֆոլաթթվի բարձր խտության և վիտամին B12-ի ցածր մակարդակի համադրությունը հղի կանանց մոտ կարող է հանգեցնել 2-րդ տիպի շաքարախտի և ճարպակալման ռիսկերի աճի նրանց երեխաների մոտ ( 75 ): Այս պարագայում բնավ զարմանալի չէ ճարպակալման տարածվածության աճի այն միտումները որ գրանցվում է ամբողջ աշխարհում՝ մինչև 5տ. 42 մլն երեխա ավել քաշ կամ ճարպակալում է ունեցել 2013թ.: Մի ժամանակ, ավել քաշի և ճարպակալման տարածվածությունը համարվում էր բարձր եկամուտ ունեցող երկրների խնդիր: Այժմ այն աճում է նաև ցածր ու միջին եկամուտ ունեցող երկրներում, հատկապես քաղաքային բնակավայրերում: Վերջին տարիներին, ցածր և միջին եկամուտ ունեցող երկրների մանուկների շրջանում ավել քաշի և ճարպակալման ցուցանիշը 30%-ով ավելի է աճել, քան զարգացած երկրներում: Ավելորդ քաշը և ճարպակալումը կապված են հիվանդացության և մահացության ավելի մեծ ռիսկի հետ քան, ցածր քաշը: Այնպես, որ ճարպակալումը հանրային առողջապահության շատ ավելի լուրջ խնդիր է, քան պակաս քաշը ( 76 ): ՀՀ առողջապահության նախարարության տվյալներով, Հայաստանի մինչև 5 տարեկան երեխաների 15%-ը ճարպակալում ունի ( 77 ): Ճարպակալման պատճառներն իհարկե շատ են, սակայն մինչև 5 տարեկան երեխաների շրջանում ճարպակալման տարածվածության աճի խթանիչների շարքում հղիության ժամանակ մոր ընդունած ֆոլաթթվի գործոնը չպետք է աչքաթող անել:

Այս բաժնում ներկայացված են ֆոլաթթվի կիրառմամբ մի շարք կլինիկական փորձարկումների արդյունքների ամփոփումները.

1. Այս ուսումնասիրության նպատակն է եղել, պարզել թե արդյոք առընչություն կա՞ քաղցկեղի ռիսկի ավելացման և ֆոլաթթվի հավելումների միջև: Համակարգված վերլուծությունը և վերահսկվող 19 հետազոտությունների մետա-անալիզը դիտարկել է ֆոլաթթվի համալրում ստացած 38233 մարդկանց մոտ գրանցված քաղցկեղի մակարդակը և/կամ մահացությունը քաղցկեղից: Շագանակագեղձի քաղցկեղի 24% աճ է գրանցել ֆոլաթթվի լրացումներ ընդունողների մոտ (6 պատահական վերահսկվող հետազոտության մետա-անալիզ` 25738 մասնակից) ի համեմատ վերահսկվող խմբի ( 78 ):
2. Այս համակարգված վերլուծության մեջ ընդգրկված են 60 պատահական վերահսկվող փորձարկում, որոնք ներառում են ավելի քան 27400 հղի կին: Երկաթի կամ երկաթի և ֆոլաթթվի լրացումների օգտագործումը առընչվում է հղիության ժամանակ անեմիայի և երկաթի դեֆիցիտի և ցածրաքաշ ծնունդների ռիսկի նվազման հետ: Ամենօրյա երկաթի համալրումը, սակայն, կապված է կանանց մոտ կողմնակի ազդեցությունների հետ, ինչպիսիք են փորկապությունը և այլ աղիքային հետևանքները, այդ թվում, սրտխառնոց, փսխում և լուծ, և հեմոգլոբինի (Hb) բարձր կոնցենտրացիաների ռիսկի աճ հղիության ուշ շրջանում: Սա կարող է վնասակար լինել մայրերի և երեխաների համար, և ասոցացվում է հղիության ուշ շրջանի հիպերտոնիայի, նախաէկլամպսիայի և հղիության բարդությունների հետ ( 79 ): Արդյո՞ք Հայաստանում հղիների նախաէկլամպսիայի և էկլամպսիայի տասնապատիկ 0,114-1,14% (1990-2013թթ.) աճը պայմանավորված չէ հղիության ընթացքում երկաթի պրապարատներ ընդունելու հետ ( 80 ):
3. Սրտամկանի ինֆարկտի 12064 փրկվածների պատահական կրկնակի կույր վերահսկվող կլինիկական փորձարկումների արդյունքները նշում են, որ զգալի երկարաժամկետ հոմոցիստեին իջեցնողներ ֆոլաթթվի և վիտամին B₁₂ հավելումների օգտագործումը նպաստավոր ազդեցություն չունի սրտանոթային արդյունքների վրա ( 81 ):
4. Պատահական, կրկնակի կույր, պլացեբո-վերահսկվող 2 կլինիկական փորձարկումների (Նորվեգիայի Վիտամինի փորձարկումներ և Արևմտյան Նորվեգիայի B վիտամինի փորձարկումներ) համակցված վերլուծությունը և երկարաժամկետ հետագա վերահսկումը ընդհանուր առմամբ ընգրկել է սրտի իշեմիկ հիվանդությամբ 6837 հիվանդի, որոնք ստացել են B վիտամիններ (ներառյալ ֆոլաթթու - 0.8մգ/օր)) կամ պլացեբո 1998-ից մինչև 2005թ. և ստուգվել են մինչև դեկտեմբերի 31-ը, 2007 թ.: Նորվեգիայում (որտեղ սննդամթերքների ֆոլաթթվով հարստացում չկա) սրտի իշեմիկ հիվանդություն ունեցողների ֆոլաթթու գումարած վիտամին B₁₂ համակցված բուժումը կապված էր քաղցկեղի դեպքերի 21%, քաղցկեղի պատճառով մահացության 38%, և բոլոր պատճառներով մահացության 18% աճի հետ ( 82 ):
5. Պատահական կրկնակի կույր վերահսկվող կլինիկական փորձարկումների արդյունքները, օգտագործելով սրտանոթային հիվանդությունների (CVD) կլինիկական տվյալները, ցույց են տալիս, որ ֆոլաթթվի և վիտամին B հավելումները չեն կարող կանխարգելել սրտանոթային հիվանդությունները: Ավելին, այդ արդյունքները բարձրացնում են հարցեր, թե արդյո՞ք ֆոլաթթվի և վիտամին B համադրությունը կարող է իրականում վնասակար լինել: Մինչ օրս կուտակված տվյալները չեն աջակցում հոմոցիստեին իջեցնողների օգտագործումը միջին տարիքի կամ ավելի մեծահասակների սրտանոթային հիվանդությունների բուժման համար ( 83 ): Այս կլինիկական փորձարկումը (HOPE) ևս, համանման եզրակացության է եկել. Ֆոլաթթուն, B₆ և B₁₂ վիտամինների հետ համատեղող հավելումները չեն նվազեցնում սրտանոթային նշանակալի դեպքերը անոթային հիվանդություն ունեցող հիվանդների մոտ: Հետազոտության արդյունքները չեն աջակցում հոմոցիստեին իջեցնող ֆոլաթթվի և վիտամին B համալրումների օգտագործումը որպես կանխարգելիչ բուժամիջոց ( 84 ):
6. Նորեգական (NORVIT) պատահական, կրկնակի-կույր, պլացեբո վերահսկվող վիտամինների այս կլինիկական փորձարկումն ընդգրկել է 3749 տղամարդ և կին, ովքեր ունեցել են սրտամկանի սուր ինֆարկտ ընտրված բուժման կուրսերի պատահականացումից (ռանդոմիզացիա) յոթ օր առաջ: Հիվանդներին պատահականության սկզբունքով նշանակվել է հետևյալ չորս բուժման սխեմաներից մեկը. օրական (1) 0.8 մգ ֆոլաթթու, 0.4 մգ վիտամին B₁₂, և 40 մգ վիտամին B₆. (2) 0.8 մգ ֆոլաթթու և 0.4 մգ վիտամին B_12, (3) 40 մգ վիտամին B₆, կամ (4) պլացեբո: 40 ամսվա ընթացում գրանցվել են հերթական սրտամկանի ինֆարկտի, ինսուլտի կրկնվող (recurrent) դեպքերից առաջինը, և սրտի իշեմիկ հիվանդությանը վերագրվող հանկարծակի մահվան դեպքերը: Հոմոցիստեինի միջին ընդհանուր մակարդակը իջել է 27%-ով ֆոլաթթու և վիտամին B₁₂ ստացած հիվանդների շրջանում: Սակայն այդ բուժումը բարձրացրել է ռիսկի գործակիցը 8%-ով (հարաբերական ռիսկի գործակիցը, 1.08, 95% CI, 0.93-1.25, P=0.31): Բուժումը վիտամին B₆-ով կապված չի եղել որևէ էական օգուտի հետ (հարաբերական ռիսկի գորածկիցը 1.14, 95% CI, 0.98-1.32; P=0.09): Ֆոլաթթու, վիտամին B₁₂, և վիտամին B₆ ընդունածների խմբում կար ռիսկի աճի հստակ միտում (հարաբերական ռիսկը 1.22, 95% CI,, 1.00-1.50; P=0.05): Այսպիսով, սրտամկանի սուր ինֆարկտից հետո B վիտամիններով բուժումը հերթական սրտանոթային իրադարձության ռիսկը չի իջեցրել, որը թելադրում է B վիտամինային համակցված բուժումը վնասակար ազդեցություն: Նման բուժում խորհուրդ չի տրվում ( 85 ):
7.  «Ասպիրին/ֆոլատ պոլիպների կանխարգելում ուսումնասիրություն»-ը (Aspirin/Folate Polyp Prevention Study) կրկնակի-կույր, պլացեբո վերահսկվող, պատահականացված կլինիկական փորձարկումն (1994-2004թթ.) ուսումնասիրել է ասպիրինի (81 կամ 325մգ/օր), ֆոլաթթվի (1մգ/օր), երկուսն իրար հետ կամ պլացեբոյի կոլոռեկտալ ադենոմաների կանխարգելման արդյունավետությունը նախկինում ադենոմա ունեցած անձանց մոտ: Փորձարկման մասնակից 1021 չափահասների (միջին տարիքը 57) մոտ վերջերս կատարված առնվազն մեկ ադենոմայի հեռացումից հետո: Բոլոր հայտնի պոլիպները հեռացվել են 3 ամսվա ընթացքում: Առաջին 3 տարիների ընթացքում, 1-ին կոլոնոսկոպիայի միջոցով առնվազն 1 կոլոռեկտալ ադենոմա հայտնաբերվել է ֆոլաթթվի խմբի 44.1%-ի մոտ և 42.4%-ի մոտ պլացեբո խմբում (RR, 1.04): Առնվազն 1 տարածված ախտահարումների (advanced lesion) թիվը 11.4% ֆոլաթթվի և 8.6% պլացեբո խմբում (RR, 1.32): 2-րդ կոլոնոսկոպիայի միջոցով առնվազն 1 կոլոռեկտալ ադենոմա հայտնաբերվել է 41.9% ֆոլաթթվի խմբում և 37.2% պլացեբո խմբում (RR, 1.13): Առնվազն 1 տարածված ախտահարում (advanced lesion) թիվը 11.6% ֆոլաթթվի և 6,9% պլացեբո խմբում (RR, 1.67): Ֆոլաթթուն կապված էր 3 կամ ավելի ադենոմաներ և ոչ կոլոռեկտալ քաղցկեղներ ունենալու բարձր ռիսկերի հետ` (10.9%) ֆոլաթթվի խմբում և (4.3%) պլացեբո խմբում (RR, 2.52): Այսպիսով, օրական 1 մգ ֆոլաթթվի ընդունումը ոչ միայն չի նվազեցնում այլև բարձրացնում է առնվազն 1 կոլոռեկտալ ադենոմայի ռիսկը՝ 13%-ով, առնվազն 1 տարածված ախտահարման ռիսկը՝ 67%-ով, ինչպես նաև 3 կամ ավելի ադենոմաներ և ոչ կոլոռեկտալ քաղցկեղներ ունենալու ռիսկը մեծացրել է 2.52 անգամ ( 86 ):
8. Վերը նշված «Ասպիրին/ֆոլատ պոլիպների կանխարգելում ուսումնասիրության» տվյալների երկրորդային ուսումնասիրությամբ պարզվել է, որ 10 տարվա ընթացքում շագանակագեղձի քաղցկեղի ախտորոշման հավանականությունը կազմել է 9,7% (95%, CI = 6.5% - 14.5%) ֆոլաթթվի խմբում և 3.3% (95%. CI = 1.7% - 6.4%) պլացեբո խմբում: Այս կլինիկական փորձարկումը փաստում է, որ ֆոլաթթվի 1մգ ամենօրյա համալրում ստացածների մոտ շագանակագեղձի քաղցկեղի ռիսկը հսկիչ խմբի համեմատ 2.63 (95% CI = 1.23 - 5.65) անգամ բարձր է եղել: Այնինչ, մուլտիվիտամիններ չօգտագործողներ մոտ, սննդային ֆոլատի ընդունման քանակն ու պլազմայի ֆոլատի մակարդակը հակադարձ համեմատական է եղել շագանակագեղձի քաղցկեղի ցուցանիշին ( 87 ):

Այս հետազոտություններից որևէ մեկի չի աջակցում քաղցկեղի բուժման համար վիտամինների երկարատև օգտագործումը: Հիշեցնենք, որ «Ալյուրի պարտադիր հարստացման» մասին օրենքի նախագծում ՀԻՄՆԱՎՈՐՈՒՄ 1-ը ներկայացնում է իրավական ակտի անհրաժեշտությունը, ըստ որի.

Օրենքի ընդունումը պայմանավորված է ՀՀ բնակչության մոտ արձանագրված մի շարք միկրոտարրերի և վիտամինների անբավարարության պատճառով աճող հիվանդությունների, արատների, առողջական խնդիրների (անեմիա, երկաթի անբավարարություն, նյարդային խողովակի զարգացման բնածին արատ, սրտի կաթված) կանխարգելման, հիվանդացության նվազեցման և առողջության բարելավմանն ուղղված միջոցառումներ իրականացնելու անհրաժեշտությամբ:

Այսպիսով, վերը բերված հետազոտությունները չեն աջակցում նաև հոմոցիստեին իջեցնող ֆոլաթթվի և B վիտամին համալրումների օգտագործումը որպես սրտանոթային հիվանդությունների կանխարգելիչ բուժամիջոց: Այսինքն, օրենքի նախագծի հիմնավորման մի և թերևս կարևորագույն կետերից մեկը դուրս է գալիս՝ անհիմն լինելու պատճառով:

Բնական ֆոլատներ պարունակող սննդի բարերար ազդեցությունը

Քաղցկեղի բրիտանական ամսագրում (British Journal of Cancer) 2005թ. տպագրված «Ամբողջական հացահատիկեղենից պատրաստված սննդամթերքի սպառումը և հաստ աղիքի քաղցկեղի ռիսկը. բնակչության ներկայացուցչական 60000 կնոջ կոհորտ (խումբ)» հոդվածում ներկայացված է ամբողջական հացահատիկեղենից (այսինքն, կեղևը չհեռացրած ամբողջական հացահատիկեղեն. օրինակ` ցորեն, հաճար, շագանակագույն բրինձ, վայրի բրինձ, եգիպտացորեն, վարսակ, հնդկացորեն, գարի, տարեկան, կորեկ) պատրաստված սննդամթերքի սպառման և հաստ աղիքի քաղցկեղի ռիսկի առնչությունը Շվեդիայի բնակչության ներկայացուցչական «Շվեդական մամոգրաֆիայի կոհորտում»: Ընդհանուր առմամբ 61433 կին է լրացրել սննդի ընդունման հաճախականության ելակետային հարցաթերթիկը 1987-1990 թթ. ընթացքում: Շվեդիայի քաղցկեղի ռեգիստրի տվյալների համաձայն` այդ խմբից 805-ի մոտ հայտնաբերվել է հաստ աղիքի քաղցկեղ միջինը 14,8 տարվա ընթացքում: Ամբողջական հացահատիկեղենի սպառման մեծ ծավալը կապված է եղել հաստ աղիքի քաղցկեղի ցածր ռիսկի հետ: Ամբողջական հացահատիկից սննդի առավելագույն սպառողների (4,5 չափաբաժին օրական, 1 չափաբաժին = 240միլիլիտր, մոտ 1 բաժակ) խմբում հաստ աղիքի քաղցկեղի ցուցանիշի հարաբերությունը նվազագույն սպառման (<1,5 չափաբաժին օրական) խմբի ցուցանիշին, այսինքն հարաբերական ռիսկը RR եղել է 0,65 (95% CI, 0,45-0,94; P = 0.04): Այս արդյունքները վկայում են, որ ամբողջական հացահատիկեղենի ավելի շատ սպառումը կարող է նվազեցնել հաստ աղու քաղցկեղի վտանգը կանանց մոտ ( 88 ):

Բրիտանական բժշկական ամսագրում Լոնդոնի կայսերական քոլեջի (Imperial College London) և Լիդսի համալսարանի hետազոտողները 2011թ. տպագրված «Դիետիկ բջջանքը, ամբողջական հացահատիկային մշակաբույսերը, և հաստ աղիքի քաղցկեղի ռիսկը. համակարգված վերլուծություն և հեռանկարային ուսումնասիրությունների չափաբաժին-արձագանքների մետավերլուծություն» համակարգված վերլուծությունը (systematic review) կատարել են 25 հեռանկարային ուսումնասիրությունների հիման վրա, որոնք ներառում են հաստ աղիքի քաղցկեղի մոտ 14500 դեպք 1,9 մլն մասնակիցների շրջանում: Հաստ աղիքի քաղցկեղը երրորդ ամենատարածված տեսակն է բոլոր տեսակների քաղցկեղների մեջ: Հեղինակները եզրակացնում են, որ սննդային բջջանքի, մասնավորապես հացահատիկային բջջանքի և ամբողջական հացահատիկեղենի սպառման ծավալին զուգընթաց կրճատվում է հաստ աղիքի քաղցկեղի ռիսկը: Ամբողջական հացահատիկեղենով հարուստ սննդակարգը նվազեցնում է հաստ աղու քաղցկեղի վտանգը: Մրգերի և բանջարեղենի բջջանքը ևս կրճատում է այս տեսակի քաղցկեղի ռիսկը, սակայն պակաս արդյունավետությամբ: Վերլուծության տվյալների հիման վրա նրանք եզրակացնում են, որ օրական 3 չափաբաժին ամբողջական ամբողջական հացահատիկեղեն սպառողների մոտ գրեթե 20%-ով կրճատվել է հաստ աղիքի քաղցկեղի ռիսկը: Ուսումնասիրությունը նաև եզրակացնում է, որ այս քաղցկեղի վտանգը նվազել է 10%-ով` յուրաքանչյուր 10 գրամ բջջանքի հավելյալ սպառման հետ (բջջանք և ոչ թե ամբողջական հացահատիկեղեն, չշփոթեք դրանք) ( 89 ): Այս արդյունքներն ընդգծում են հաստ աղիքի քաղցկեղի կանխարգելման մեջ բնական ֆոլատների (որոնցով հարուստ է բջջանքը) բարերար ազդեցությունը:

(շարունակություն)