Գոհար Ջրբաշյան

Մաս 1

 «Ցորենի ալյուրի հարստացման մասին» ՀՀ օրենքի կարևորությունը օրենքի նախագծի հեղինակները հիմնավորում են «ՀՀ բնակչության մոտ արձանագրված մի շարք միկրոտարրերի և վիտամինների անբավարարության պատճառով աճող հիվանդությունների, արատների, առողջական խնդիրների (անեմիա, երկաթի անբավարարություն, նյարդային խողովակի զարգացման բնածին արատ, սրտի կաթված) կանխարգելման, հիվանդացության նվազեցման և առողջության բարելավմանն ուղղված միջոցառումներ իրականացնելու անհրաժեշտությամբ» (1)։ Այն որ «մի շարք միկրոտարրերի և վիտամինների անբավարարությունը» կարող է որոշ հիվանդությունների, արատների և առողջական խնդիրների առաջացման պատճառ լինել՝ կասկած չկա: Սակայն, միկրոտարրերի և վիտամինների ավելցուկը ևս կարող է դրդել շատ հիվանդություններ, արատներ, և առողջական խնդիրներ: Ապացուցողական բժշկության բազմաթիվ համակարգված վերլուծություններ փաստում են, որ չնայած հոմոցիստեինը նվազեցնելուն, սրտանոթային դեպքերի և այդ հիվանդություններից մահացության աճ է գրանցվել կապված ֆոլաթթվի և B վիտամին հավելումների ընդունման հետ: Այսպիսով, օրենքի նախագծի հիմնավորման կարևորագույն կետերից մեկը՝ սրտի կաթվածի կանխարգելումը ֆոլաթթվի միջոցով, լիովին անհիմն է: Սինթետիկ ֆոլաթթվին առնչվող հարցերին մանրակրկիտ անդրադարձ արդեն արվել է (2, 3):

Վերջերս լրագրողների հետ զրույցում ՀՀ առողջապահության նախարար Ա.Մուրադյանն ասել է. «Մահացությունների 90%-ը, պայմանավորված է ոչ վարակիչ հիվանդություններով՝ սիրտ անոթայինն է գրեթե կեսը, ուռուցքային հիվանդություններ 20%, շաքարային դիաբետ և այլն» (4): Հարկավ այս հիվանդությունների առաջացման բազում պատճառներ կան: Սակայն, դրանց մեջ գիտական հանրությունն առանձնացնում է մի գործոն, որն ինչպես պարզվում է շատ մեծ դերակատարություն ունի խրոնիկ հիվանդությունների պաթոգենեզում: Ինչպես հուշում է հոդվածի վերնագիրը՝ դա երկաթի ավելցուկն է: Ողջ բնակչության առողջության վրա իր ազդեցությունն ունեցող այս օրենքի հախագիծը ծնում է բազում հարցեր և լուրջ մտահոգություններ նաև երկաթի հնարավոր ավելցուկի հետ կապված, քանի որ այն թերևս ավելի վտանգավոր է քան երկաթի անբավարարությունը: Ինչպես ցույց են տալիս հետազոտությունները, երկաթի անբավարարության անեմիան ընդհանուր առմամբ կարելի է հաջողությամբ բուժել, ի տարբերություն բազմաթիվ մարդկանց մահվան պատճառ հանդիսացող սրտի իշեմիկ հիվանդության, լյարդի ցիռոզի, քաղցկեղների, որոնց սերտ առնչությունը երկաթի ավելցուկի հետ վաղուց արդեն հայտնի փաստ է: Միևնույն ժամանակ, հարկ է նշել, որ երկաթի ավելցուկը նպաստում է ոչ միայն բոլոր խրոնիկ հիվանդությունների առաջացմանն ու առաջընթացին, այլև ծերացմանն ու մահացության աճին:

Ալյուրի երկաթով պարտադիր հարստացման համար որպես հիմնավորում բերվում են Հայաստանի ժողովրդագրական և առողջապահության հարցերի հետազոտության (ՀԺԱՀՀ 2005թ.) անեմիայի (հեմոգլոբինի նորմայից ցածր մակարդակ) ցուցանիշները հետազոտության մասնակից վերարտադրողական տարիքի կանանց և մինչև 5տ․ երեխաների համար՝ համապատասխանաբար 25% և 37%: Նշենք, որ Երևանի և Գեղարքունիքի համար ստացված արդյունքները նույնիսկ հետազոտողների կողմից են կասկածի ենթարկվել [5, էջ 188-189]: Այնինչ, «Առողջություն և առողջապահություն. վիճակագրական տարեգրքի» (2014թ.) համաձայն նույնիսկ անեմիայի մեծագույն ռիսկի ենթակա հղիությունն ավարտած կանանց ընդամենը 10,7%-ի մոտ է գրանցվել անեմիա 2005թ.-ին և միջին հաշվով 11,3%-ի մոտ 2010-14թթ. ընթացքում (6, Աղյուսակ 3.1): Նշենք, որ Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության (ԱՀԿ) չափորոշիչների համաձայն ողջ բնակչության մոտ անեմիայի ≤4,9% տարածվածությունը հանրային առողջապահության խնդիր չէ, 5,0–19,9% տարածվածությունը մեղմ խնդիր է, 20,0–39,9% չափավոր, և ≥40% ծանր խնդիր է։ Սննդի պարտադիր հարստացում իրականացնելու ԱՀԿ չափանիշը սահմանված է որպես լուրջ հանրային առողջապահական խնդիր ողջ բնակչության մակարդակով (7)։

ՀԺԱՀՀ 2005թ. զեկույցի դիտարկումն առ այն, որ «երբ աղյուսակից բացառվում են Երևան և Գեղարքունիք մարզերը, ապա չի նկատվում անեմիայի ցուցանիշների ոչ մի էական փոփոխություն վերջին հինգ տարիների ընթացքում» հիմք ընդունելով և համարելով, որ այդ ցուցանիշը չի փոխվել նաև հետագայում՝ կարելի է գնահատել անեմիայի տարածվածությունը ողջ բնակչության մեջ։ Այսպիսով, 2014թ․ ժողովրդագրական (8), և հղիների շրջանում անեմիայի տվյալները կիրառելով կստանանք՝ (0,121 x (հղիների թիվ) + 0,24 x (մինչև 5 տարեկան երեխաների թիվ)) / (երկրի ողջ բնակչության վրա) = ողջ բնակչության մեջ անեմիայի տարածվածության գնահատական։ Պարզ հաշվարկը ցույց է տալիս, որ անեմիայի տարածվածությունը ողջ բնակչության մեջ կկազմի մոտ (0,121*45713+0,24*211700)/3017100=1,87%, եթե բնակչության այլ խմբերում անեմիա չկա: Եթե այնուամենայնիվ, մնացած բնակչության մեջ անեմիայի տարածվածությունը 1% է, ապա կստանանք (0,121*45713+0,24*211700+0,01*(3017100-45713-211700))/3017100=2,78%: Անեմիան մնացած բնակչության  մեջ 2% (3%, որը քիչ հավանական է) լինելու դեպքում՝ ողջ բնակչության մեջ անեմիայի տարածվածությունը կլինի 3,697% (4,61%): Այսինքն, ողջ բնակչության մեջ անեմիան հանրային առողջապահական ոչ թե լուրջ, այլ ընդհանրապես խնդիր չէ Հայաստանում։

Մեկ այլ հարց է, թե անեմիա ունեցող հղիներից քանիսի՞ մոտ է դա պայմանավորված եղել երկաթի անբավարարությամբ, հայտնի չէ: Փաստն այն է, որ Հայաստանում երկաթի կարգավիճակի հետազոտություն երբևէ չի արվել՝ անգամ հղիների և մինչև 5տ. երեխաների մոտ: Եվ գրանցված անեմիայի դեպքերը երկաթի անբավարարությանը վերագրելը փաստացի հիմքերից զուրկ է։ Առավել ևս այդպիսի հետազոտություն երբևէ չի արվել սեռատարիքային այլ խմբերի, օրինակ, 30-ն անց տղամարդկանց և վերարտադրողական տարիքն անց կանանց համար, ովքեր երկաթ-անբավարարության անեմիա հազվադեպ են ունենում: Ավելին, տարիքի հետ երկաթը կուտակվում է և հանգեցնում երկաթի ավելցուկի, ինչը նպաստում է օքսիդատիվ սթրեսի և երկաթի տոքսիկության ուժգնացող ազդեցության: Դրա արդյունքում վնասվում են օրգանները, առավելապես՝ լյարդը, ենթաստամոքսային գեղձը, սիրտը և էնդոկրին օրգանները՝ հանգեցնելով բազմաթիվ հիվանդությունների և մահացության աճի:

Տեղին է նշել նաև, որ ցածր հեմոգլոբինը միշտ չէ, որ նշանակում է երկաթի անբավարարություն, քանի որ կան սակավարյունության շատ տարբեր տեսակներ, և հեմոգլոբինը կարող է ցածր լինել երկաթի անբավարարությունից տարբեր այլ պատճառներով: Օրինակ, վարակների և բորբոքային հիվանդությունների ժամանակ հեմոգլոբինի մակարդակը ցածր է (վարակի անեմիա), և ֆերրիտինի մակարդակը ցածր է շիճուկում, սակայն բարձր է հյուսվածքներում: Պետք է հիշել, որ վարակների և բորբոքային հիվանդությունների անեմիայի դեպքում երկաթի ընդունումը հակացուցված է: Երկաթի մակարդակի ստուգման համար միայն հեմոգլոբինի անալիզը հաճախ կարող է ապակողմնորոշող լինել: Առանց երկաթի կարգավիճակի հետազոտության չի կարելի հաց շատ ուտող ազգաբնակչությանը պարտադրել երկաթով հարստացված հաց: Առավել ևս, որ ներծծվելուց հետո երկաթն արտազատվելու ֆիզիոլոգիական մեխանիզմ չկա, և երկաթի անբավարարություն չունեցող անձանց կողմից երկաթով հարստացված սննդի ընդունումը կարող է հանգեցնել երկաթի ավելցուկի, որը խրոնիկ հիվանդությունների նշանակալի ռիսկի գործոն է:

Հայաստանի բնակչության ֆոլատի և երկաթի կարգավիճակի, ինչպես նաև ամենօրյա սննդակարգում ֆոլատների ու երկաթի քանակի որևէ հետազոտություն երբևէ չի արվել: Չեն արվել նաև բնամթերքում առկա ֆոլատների և երկաթի պարունակության հետազոտություններ: Նշենք, որ արյան շիճուկում և արյան կարմիր բջիջներում չմետաբոլացված ֆոլաթթվի մակարդակի հետազոտություններն անելու լաբորատոր հնարավորություններ չկան Հայաստանում: Որևէ հետազոտություն չի արվել և անհայտ է նաև ՀՀ բնակչության մեջ առկա այն մարդկանց թիվը, որոնց հակացուցված է երկաթի որևէ միացության ընդունումը: Բացառված չէ, որ այդպիսիք բնակչության 15-25%-ից ավելին լինեն: Վարակներ և բորոբոքային հիվանդություններ, սրտանոթային հիվանդություններ, ինչպես նաև քաղցկեղ ունեցողներից զատ, երկաթի ընդունումը հակացուցված է ժառանգական հեմաքրոմատոզ և որևէ այլ պատճառով երկաթի ավելցուկ ունեցողներին: Այս հիվանդությունն առաջացնող HFE գենի C282Y և H63D մուտացիաները, որոնց պատճառով անհամեմատ մեծանում է երկաթի ներծծումը, շատ տարածված են սպիտակների («կովկասցիների», Caucasians) մոտ` ≈10%: Հավանականությունը շատ մեծ է, որ ժառանգական հեմաքրոմատոզը և այլ պատճառներով երկաթի ավելցուկը հայերի մոտ ևս շատ տարածված լինի:

Մինչ որոշ երկրներ հաշվի չառնելով երկաթի ավելցուկի վնասների օրեցօր աճող փաստերը՝ շարունակում են սննդի հարստացումը երկաթով, որոշ երկրների դադարեցրել են և արգելել են հարստացված սննդամթերքի ներկրումը: Այսպես, հաշվի առնելով, որ ալյուրի պարտադիր հարստացումը երկաթով ազդում է ամբողջ բնակչության վրա, այդ թվում երկաթի ավելցուկի պատճառով խրոնիկ հիվանդությունների ռիսկի ենթակաների, Դանիայում դադարեցվեց սննդի երկաթով հարստացումը 1987թ. (9, 10): Սննդամթերքը 50 տարի երկաթով պարտադիր հարստացնելուց հետո, անվտանգության կապակցությամբ ունեցած մտահոգություններն էին այն դադարեցնելու պատճառը նաև Շվեդիայում 1995թ. (11, 12):

Ստորև ներկայացվող հոդվածների ամփոփումները նախ կներկայացնեն, որ երկաթն օրգանիզմից արտազատվելու որևէ մեխանիզմ չունի և այն կուտակվում է մարմնում՝ տղամարդկանց մոտ վաղ չափահասության տարիքից սկսած, իսկ կանանց մոտ՝ դաշտանադադարից հետո: Երկաթի ավելցուկի հատկապես ենթակա են ժառանգական հեմաքրոմատոզ ունեցողները: Բարձրագույն վարկանիշ ունեցող ամսագրերում տպագրված, ապացուցողական բժշկության մեթոդաբանությամբ իրականացված համակարգված վերլուծությունների ամփոփումները բերված են ի ապացույց ավելցուկ երկաթի խրոնիկ (շաքարախտ, քաղցկեղ, սրտանոթային, նեյրոդեգեներատիվ, լյարդի, և այլ) հիվանդությունների նշանակալի ռիսկի գործոն լինելու` պայմանավորված ավելցուկ երկաթի դրդած օքսիդատիվ սթրեսով: Երկաթի ավելցուկը ոչ միայն հանգեցնում է կյանքի որակի նվազման ու վաղաժամ ծերացման, այլև մահացության աճի։ Երկաթի ավելցուկի դրդած օրգանների խրոնիկ դիսֆունկցիան կանխելու կամ նվազեցնելու համար կիրառվում է ֆլեբոտոմիա (արյան հեռացում) կամ խելացիա (երկաթի նվազեցում դեղերով, chelation): Ներկայացվող նյութերի մի մասը բացի երկաթից անդրադառնում է նաև ավելցուկ պղնձի առաջացրած խնդիրներին:

Անեմիայի մասին՝ համառոտ

Հարվարդի բժշկական համալսարանի կրթական նյութերի համաձայն, երկաթը կարևոր նշանակություն ունի արյան կարմիր բջիջների արտադրության մեջ։ Մարմնոււմ առկա երկաթի մոտ 70%-ը հայտնաբերվել է շրջանառվող էրիթրոցիտներում՝ արյան կարմիր բջիջներում: Հեմոգլոբինը կազմում է կարմիր բջիջների սպիտակուցների ավելի քան 95%-ը: Էրիթրոցիտների մեջ երկաթի բարձր պարունակությունը պայմանավորված է հեմոգլոբինի անբաժանելի մասը կազմող երկաթով: Երկաթի մոտ 20%-ը պահվում է որպես ֆերրիտին (ferritin)` հիմնականում լյարդում: Փոքր քանակությամբ երկաթ կա ֆերմենտների (enzymes), միոգլոբինի (myoglobin) և այլ սպիտակուցների միացություններում: Երկաթի արտազատման որևէ ֆիզիոլոգիական միջոց գոյություն չունի: Երկաթի ներծծումը ստամոքս-աղիքային տրակտի կողմից երկաթի պաշարների կարգավորման միակ միջոցն է: Երկաթն արագ փոխանցվում է տրանսֆերրին (transferrin) սպիտակուցին, որն այն հասցնում է մարմնի բոլոր բջիջներին: Ներծծված երկաթի մոտ 80%-ն առաքվում է ոսկրածուծ: Հետադարձ կապ գոյություն ունի, ըստ որի՝ երկաթի ներծծումը մեծանում է, երբ ավելի շատ կարմիր բջիջներ են արտադրվում ոսկրածուծում: Ճակատագրի հեգնանքով, ոսկրածուծում կարմիր բջիջների չափազանց ակտիվ արտադրություն ունեցող որոշ հիվանդների մոտ կարող է առաջանալ երկաթի ավելցուկ (overload): Սա տեղի է ունենում, օրինակ՝ որոշ ձևերի թալասեմիայի դեպքում: Երկաթի կորուստները տեղի են ունենում հիմնականում ստամոքս-աղիքային և միզասեռական տրակտներից էպիթելային հյուսվածքների շերտազատման հետևանքով: Երկաթի կորստի ևս մի աղբյուր է վերնամաշկի (էպիդերմիսի) եղջրացումը և հեռացումը: Կանանց դաշտանի ժամանակ օրական մոտավորապես 1մգ երկաթի կորուստ է լինում (13):

Բացի անբավարարությունից, երկաթի մակարդակը շիճուկում ցածր է լինում մարդու մարմնում մակաբույծների, վարակների, և որոշ հիվանդությունների (օրինակ, բորբոքումների և քաղցկեղի) դեպքում: Այս դեպքերում շիճուկում երկաթի մակարդակի նվազումը դա մարմնի պաշտպանական մեխանիզմն է՝ արյան հոսքից երկաթը հեռացնելով փոխանցում է այն հյուսվածքների խորքերը: Սրա միջոցով երկաթը դառնում է քիչ հասանելի բակտերիաներին, վիրուսներին, սնկերին, պարազիտներին, և քաղցկեղի բջիջներին, որոնց բոլորի գոյատևման և տարածման համար երկաթ է պետք: Երկաթի հավելումներ ընդունելով (ներառյալ երկաթով հարստացված այլուրից թխված հաց), դուք պարզապես սնուցում եք ձեր առողջությունը քայքայողներին, այսպիսով հավերժացնում եք ձեր առողջական խնդիրը՝ դարձնելով այն խրոնիկ: Արյան շիճուկում երկաթի նորմայից ցածր մակարդակը բացի սննդի մեջ երկաթի անբավարարությունից և հղիությունից կարող է պայմանավորված լինել մարսողական տրակտի երկարատև թույլ արյունահոսությամբ (օրինակ. ճիճվային կամ բակտերիալ վարակով պայմանավորված թույլ արտահայտված արյունահոսության դեպքում), առատ դաշտանով, և/կամ երկաթի վատ ներծծում առաջացնող աղիների վիճակով:

Վարակի և խրոնիկ հիվանդության անեմիան ավանդաբար համարվել է վարակների/բորբոքումների հետ կապված խանգարում: 1994թ.-ից ի վեր բժշկագիտության կողմից ընդունված է, որ վարակի և խրոնիկ հիվանդության դեպքում անեմիան պաշտպանություն է ընձեռում պաթոգեններից կամ նեոպլազիաներից: Հիմնարար մանրէաբանական և բժշկական հետազոտություններ կան, որոնք ցույց են տվել, որ վարակի և խրոնիկ հիվանդության անեմիան կարող է լինել օրգանիզմի ոչ-սպեցիֆիկ իմունոլոգիական պաշտպանական արձագանքի արդյունք։ Սա շատ նման է տենդին, որը նույնպես ի սկզբանէ համարվում էր բուժման կարիք ունեցող խանգարում, սակայն, այժմ դիտվում է որպես մարդու մարմնի պաշտպանական պատասխան վարակին: Այդ երկու ոչ-սպեցիֆիկ պաշտպանական մեխանիզմները միկրոօրգանիզմների տարածման դեմ հավելյալ ռազմավարություններ են, որ մարմինը կիրառում է հիվանդությունների առաջընթացը կանխելու համար (14): Վարակի և բորբոքային հիվանդության անեմիայի դեպքում երկաթի հավելում չի կարելի ընդունել:

«Արյուն» (Blood) ամսագրում 2014թ․ լույս տեսած «Անեմիայի համաշխարհային բեռի համակարգված վերլուծություն. 1990-2010թթ․» հոդվածի տվյալների համաձայն՝ ընդհանուր առմամբ, անեմիայի գլոբալ բեռի ամենանպաստամատույց պատճառները ներառում են` երկաթի անբավարարությունը, ճիճվակրությունը՝ հելմինթոզներ (օրինակ. անկիլոստոմիդոզ, շիստոսոմոզ), մալարիան, այլ ինֆեկցիոն հիվանդությունները և հեմոգլոբինոպատիաները՝ մանգաղ բջջային անեմիա, թալասեմիա: Երկաթի անբավարարությունը անեմիայի ամենատարածված պատճառն է աշխարհում և կազմում է մոտ 40-45%-ը: Հաջորդում են վարակիչ և մակաբուծական հիվանդությունները (ներառյալ՝ մալարիա, շիստոսոմիազ, անկիլոստոմիդոզ, հելիկոբակտեր պիլորի), մայրական արյունահոսությունը, ֆիբրոզները, այլ գինեկոլոգիական խանգարումները, ինչպես նաև հեմոգլոբինոպատիաները` անեմիայի էտիմոլոգիայում կազմելով ավելի քան 50% (15): Եվ ինչպես արդեն նշվեց, այս դեպքերում երկաթի հավելումներ ընդունելը հակացուցված է:

Երկաթի ավելցուկի ախտանիշները

ԱՄՆ «Երկաթի խանգարումների ինստիտուտի» տեղեկատվության համաձայն, երկաթի ավելցուկը կենսական օրգաններում, նույնիսկ մեղմ դեպքերում, մեծացնում է լյարդի հիվանդության (ցիռոզ, քաղցկեղ), սրտի կաթվածի կամ սրտային անբավարարության, շաքարային դիաբետի, օստեոարտրիտի, օստեոպորոզի, մետաբոլիկ սինդրոմի, հիպոթիրեոզի, և այլ հիվանդությունների, և վաղաժամ մահվան ռիսկը: Ավելցուկ երկաթի սխալ վարումը կարող է արագացնել այնպիսի նեյրոդեգեներատիվ հիվանդությունները, ինչպիսիք են Ալցհեյմերի, Պարկինսոնի և Հանտինգթոնի հիվանդությունները, էպիլեպսիան և բազմակի սկլերոզը (16):

Քանի որ երկաթի ներծծվելուց հետո այն արտազատելու որևէ ֆիզիոլոգիական մեխանիզմ չկա, ապա տարիքի հետ երկաթը կուտակվելով՝ հաճախ անցնում է ֆիզիոլոգիական պահանջների սահմանները և առաջանում է երկաթի ավելցուկ: Երկաթի ավելցուկը կարող է առաջանալ ժառանգական շեղման կամ արյան բազմաթիվ փոխներարկումների, երկաթով հարստացված սննդի երկարատև և/կամ երկաթի հավելումների մեծ քանակով սպառելու հետևանքով: Երկաթի ավելցուկի հանգեցնող գենետիկական խանգարումները ներառում են՝ ժառանգական հեմաքրոմատոզը, աֆրիկյան երկաթի ավելցուկը (African iron overload), մանգաղ բջջային հիվանդությունը (Sickle cell disease), թալասեմիան, X-կապված սիդերոբլաստիկ անեմիան, ֆերմենտների (օրինակ. պիրուվատ կինազ, գլյուկոզա-6-ֆոսֆատ դեհիդրոգենազ) անբավարարությունը և շատ հազվադեպ՝ սպիտակուց տրանսպորտերների ացերուլօպլազմինեմիա և ատրանսֆերինեմիա խանգարումները:

Երկաթի ավելցուկի ախտանիշերը, նշանները և դրա արդյունքում առաջացող հիվանդությունները

–        խրոնիկ հոգնածության

–        հոդացավ

–        որովայնային ցավ

–        լյարդի հիվանդություն (ցիռոզ, լյարդի քաղցկեղ)

–        շաքարային դիաբետ

–        սրտի անկանոն ռիթմ

–        սրտի կաթված կամ սրտային անբավարարություն

–        մաշկի գույնի փոփոխություններ (բրոնզ, մոխրագույն, կանաչամոխրագույն)

–        դաշտանի կորուստ

–        սեռական ցանկության կորուստ

–        օստեոարտրիտ

–        օստեոպորոզ

–        մազաթափություն

–        լյարդի և/կամ փայծաղի մեծացում

–        իմպոտենցիա

–        անպտղություն

–        հիպոգոնադիզմ

–        հիպոթիրեոդիզմ

–        հիպոպիթուիթարիզմ

–        դեպրեսիա

–        մակերիկամային ֆունկցիայի խնդիրներ

–        նեյրոդեգեներատիվ հիվանդությունների վաղ մեկնարկ

–        արյան շաքարի բարձրացում

–        լյարդի ֆերմենտների բարձրացում

–        բարձր երկաթ (շիճուկի երկաթ, շիճուկի ֆերրիտին):

Ավելցուկ երկաթի բուժումը երկաթի կրճատման թերապիան է: Պացիենտի հեմոգլոբինի մակարդակը առանցքային է երկաթի կրճատման թերապիայի կապակցությամբ բժշկի որոշման համար: Եթե հիվանդի հեմոգլոբինի մակարդակը բավարար է, ապա բժիշկը կարող է նշանակել թերապևտիկ ֆլեբոտոմիա (արյան հեռացում), կամ առաջարկել, որ հիվանդը պարբերաբար արյուն հանձնի որպես դոնոր: Երբ հիվանդի հեմոգլոբինը չափազանց ցածր է ապա երկաթի նվազեցման համար ամենայն հավանականությամբ կառաջարկվի երկաթի խելացիա (Chelation)՝ երկաթի հեռացում դեղերով: Որոշ իրավիճակներում բժիշկը կարող է օգտագործել բուժման այս երկու մեթոդների համակցությունը:

(շարունակելի)