Սկիզբը

Գոհար Ջրբաշյան

Երկաթը և թրոմբոֆիլիան

«Արյունաբանության տարեգիր» ամսագրում 2008թ․ լույս տեսած «Երկաթը և տրմոբոզը» հոդվածը ներկայացնում է․ Երկաթը չափազանց էական է բջջային ֆիզիոլոգիայի համար, և մարմնի երկաթի ավելցուկը կամ սպառումը վնասակար ազդեցություն ունեն առողջության վրա: Աճող թվով ապացույցներ կան առ այն, որ երկաթի անբավարարության անեմիայից և երկաթի ավելցուկով պայմանավորված օրգանների հյուսվածքների վնասից զատ, մարմնի երկաթի կարգավիճակը ներգրավված է աթերոսկլերետիկ (atherosclerotic) սրտանոթային հիվանդություններում: Այս ուսումնասիրությունն անոթային առողջության վրա երկաթի դեֆիցիտի ինչպես նաև երկաթի ավելցուկի ազդեցության վերաբերյալ գրականության արդյունքները քննադատորեն վերանայել է ախտածին (pathogenic) և կլինիկական տեսանկյունից: Եզրահանգումն այն է, որ թեև տարբեր ախտածին մեխանիզմներով՝ երկաթի և՛ անբավարարությունը և՛ ավելցուկը կապված են թրոմբի ռիսկի աճի հետ թե՛ փորձարարական և թե՛ կլինիկական հետազոտություններում (79):

Երկաթը և 2 տիպի շաքարախտի (T2D) ռիսկը

«Մարմնի երկաթի պաշարների և հեմային երկաթի ընդունման մակարդակների կապը 2-րդ տիպի շաքարախտի (2ՏՇ, Type 2 Diabetes - T2D) ռիսկի հետ. համակարգված վերլուծություն և մետա-անալիզը» ներառել է 16 բարձր որակի ուսումնասիրություններ՝ 12-ը ֆերրիտինի մակարդակների (4366 T2D հիվանդ և 41091 հսկիչ խումբ) և 4-ը հեմային երկաթի ընդունման (9246 T2D հիվանդ և 179689 հսկիչ խումբ) և T2D կապը: Ֆերրիտինի խմբում՝ ֆերրիտինի ամենաբարձր և ամենացածր մակարդակների համար T2D համակցված հարաբերական ռիսկը (RR) եղել է 1,66 (95% CI: 1,15-2,39) հեռանկարային և 2,29 (95% CI: 1,48-3,54) միաժամանակյա (cross-sectional) հետազոտությունների համար: Հեմային երկաթի ամենաբարձր ընդունման խմբում 2ՏՇ ռիսկը 31%-ով բարձր է եղել հեմային երկաթի ամենացածր ընդունման խմբի համեմատ, համակցված հարաբերական ռիսկը RR եղել է 1,31 (95% CI: 1,21-1,43): Այս համակարգված վերլուծությունը և մետա-անալիզը վկայում են, որ է ֆերրիտինի բարձր մակարդակը և հեմային երկաթի ընդունումը երկուսն էլ կապված են T2D բարձր ռիսկի հետ (80): Համակարգված վերլուծությունը ներկայացնում է նաև այդ առնչության բացատրությունը. Երկաթը հզոր պրո-օքսիդանտ է և մասնակցում է ռեակտիվ թթվածնի տեսակների, ինչպես օրինակ հիդրոքսիլային ռադիկալների ստեղծմանը: β-բջիջների զգայունությունը երկաթով դրդված օքսիդատիվ սթրեսին և երկաթի կուտակումը β-բջիջներում սովորաբար հանգեցնում է ապոպտոզի (բջիջների մահվան, apoptosis), և, որպես հետևանք, ինսուլինի անբավարարության: Երկաթի կուտակումները դրդում են նաև ինսուլին ռեզիստենտություն՝ գլյուկոզան ճարպային և մկանային հյուսվածքներում ներծծելու միջոցով, և նվազեցնելով ինսուլինը դուրս մղելու լյարդի կարողությունները, որը հանգեցնում է հեպատիկ գլյուկոզայի արտադրության աննորմալ աճի: Ինսուլին ռեզիստենտության առաջացման մեջ երկաթի կուտակման պատճառական դերը լավ հաստատված է հեռանկարային տվյալներով, ինչպես նաև այն փաստով, որ արյան հանձնումը բարելավում է զգայունությունը ինսուլինի նկատմամբ՝ երկաթի պաշարների նվազման միջոցով: Այսպիսով, երկաթի կուտակումը և երկաթով դրդված օքսիդատիվ սթրեսը նպաստում են 2-րդ տիպի շաքարախտի պաթոգենեզին՝ β-բջիջների ապոպտոզի, լյարդի դիսֆունկցիայի, և ինսուլինի ռեզիստենտության միջոցով:

Կենդանիների մոդելներից հայտնի է, որ երկաթի ավելցուկը դրդում է շաքարախտ: 2012թ. տպագրված այս մետա-անալիզը (որը ներառում է 449 հոդված և 11 հեռանկարային ուսումնասիրություն) գնահատելով երկաթի ընդունման, երկաթի պաշարների, և 2-րդ տեսակի շաքարային դիաբետի (T2D) առնչությունների առկա ապացույցները, պարզել է, որ հեմային երկաթի ավելի բարձր ընդունումը, և երկաթի աճած պաշարները (կուտակումը) զգալի կապված են 2ՏՇ ավելի բարձր ռիսկի հետ: Այսպես, ընդգրկված հետազոտությունների համախմբում հեմային երկաթի առավելագույն և նվազագույն սպառման խմբերում 2-րդ տեսակի շաքարային դիաբետի հարաբերական ռիսկը (RR) եղել է 1,33 (95% CI: 1,19 – 1,48), այսինքն, հեմային երկաթի առավելագույն սպառման հետևանքով T2D ռիսկը 33%-ով ավելի բարձր է քան նվազագույն սպառման խմբում: Օրական լրացուցիչ 1մգ հեմային երկաթ ընդունելու չափաբաժին-արձագանքը (dose-response) եղել է 1,16 (95% CI: 1,09 – 1,23), այսինքն, յուրաքանչյուր լրացուցիչ 1մգ հեմային երկաթի ընդունումը 16%-ով մեծացրել է T2D ռիսկը (81):

Երկաթը և մաշկի ծերացումն ու օստեոպորոզը

Երկաթը և մաշկի ծերացումը. «Հակաօքսիդանտները և օքսիդավերականգնման բջջային ազդանշանումը» (Antioxidants & Redox Signaling) ամսագրում 2009թ. հրապարակված «Երկաթը և դաշտանադադարը. արդյո՞ք երկաթի մակարդակի աճն ազդում է հետդաշտանադադարի կանանց առողջության վրա» հոդվածը ներկայացնում է. Դաշտանադադարի անցումային փուլում, մաշկը բարակում է, չորանում և կնճռոտում, ինչը պայմանավորված է կոլագենի և էլաստինի պարունակության, ինչպես նաև հեղուկները պահելու մաշկի ունակության փոփոխությունների հետ: Ի լրումն, ավելորդ երկաթը հեռացնելու մարդու մարմնի սահմ՝անափակ կարողությունների հետևանքով դրդված երկաթի պաշարների ավելացումն առաջացնում է օքսիդատիվ վնաս և մաշկի ծերացում: Ավելին, աճած սթրեսը կարող է մաշկն առավել խոցելի դարձնել ուլտրամանուշակագույն ճառագայթների վնասին։ Դրա հետևանքով մաշկի վրա կարող են առաջանալ մուգ բծեր և/կամ մաշկի խաղցկեղ (82): Երկաթն անփոխարինելի է բջջային նյութափոխանակության և լավ առողջության համար: Սակայն, այն նաև մեծ դեր է խաղում օքսիդատիվ սթրեսի մեջ՝ ոչ-ֆերմենտային Հաբեր-Վեյսի և Ֆենտոնի ռեակցիաների միջոցով արտադրելով վերին աստիճանի թունավոր .OH ռադիկալներ: Մաշկի վրա այդ ռեակցիաների արտադրությունը խթանվում է արևի ուլտրամանուշակագույն (UV) ճառագայթների ազդեցության տակ, ինչպես նաև արձակվում է ազատ երկաթ, որը դրդում է ռեակտիվ թթվածնի տեսակների (ՌԹՏ) հետագա արտադրություն: Սա մի վնասակար արատավոր շղթա է: Ավելորդ երկաթը մաշկի վրա ուլտրամանուշակագույն ճառագայթման հետ զուգորդված ունենում է պրո-օքսիդանտ ազդեցություն՝ խթանելով խիստ թունավոր .OH արտադրությունը և ավելի է արագացում մաշկի ծերացումը:

Երկաթը և օստեոպորոզը. Օստեոպորոզը ոսկրերի հանքային ցածր խտությամբ բնութագրվող տարածված հիվանդություն է, որի արդյունքում շատ են կոտրվածքները՝ 50-ն անց կանանց ≈50%-ի և տղամարդկանց ≈12%-ի մոտ: Կենդանիների ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ երկաթի և՛ անբավարարությունը և՛ ավելցուկը ազդում են ոսկորների հանքային խտության վրա: Մի զեկույց ցույց է տվել, որ օստեոպորոզով հիվանդները երկաթի թեթև անբավարարություն ունեն, միաժամանակ ունենալով շիճուկի ցածր երկաթ և բարձր տրանսֆերին՝ ի համեմատ հսկիչ խմբի: HFE գենի մուտացիաներ և երկաթի ավելցուկ ունեցող հեմաքրոմատոզով հիվանդների մոտ շատ բարձր է օստեոպորոզի զարգացման ռիսկը: Օստեոպենիայի (<1 SD) և օստեոպորոզի (<2,5 SD) ռիսկերը երկաթի ավելցուկ ունեցողների մոտ համապատասխանաբար եղել են 78,9% և 34.5%, չնայած նրան, որ D վիտամինի և վահանագեղձի հորմոնների մակարդակները նորմալ են եղել նրանց մոտ: Կարևոր է նշել, որ օստեոպորոզը շատ տարածված է HFE գենի մուտացիա ունեցող միջին տարիքի տղամարդկանց մոտ: Երկաթի ավելցուկի վաղ դրսևորումը տղամարդկանց մոտ բարձրացնում է օստեոպորոզի ռիսկը (83): HFE մուտացիաներով մի այլ խմբում օստեոպորոզ հայտնաբերվել է 25%-ի և օստեոպենիա՝ 41%-ի մոտ: Ոսկորների հանքային խտությունն անկախորեն կապված է եղել երկաթի ավելցուկ մակարդակի, մարմնի զանգվածի ինդեքսի, լյարդի ALP ֆերմենտի մակարդակի, հիպոգոնադիզմի/դաշտանադադարի հետ (84): Նույն HFE գենի մուտացիա ունեցող կանանց մոտ երկաթի կուտակման 20-ամյա հետաձգումը կարող է պաշտպանիչ դեր ունենալ:

Օստեոպորոզը երկաթի ավելցուկ առաջացնող վիճակների (ինչպես օրինակ՝ թալասեմիա, սիկլեմիա (sicklemia), աֆրիկյան սիդերոսիս (siderosis), հեմաքրոմատոզ, ծխելը, ալկոհոլիզմ, ՄԻԱՎ վարակ և դաշտանադադար) շատ հաճախակի պատահող բարդացում է: Մետաղը ճնշում է ոսկրի օստեոբլաստների (osteoblast) առաջացումը և կարող է նաև խթանել ոսկրի օստեոկլաստների քայքայմանն ու ներծծմանը (osteoclast resorption): Երկաթը նաև ճնշում է գոնադոտրոֆների (gonadotrophs) սինթեզը հիպոֆիզի առաջնային հատվածում: Սա, իր հերթին, հանգեցնում է սեռական (gonadal) հորմոնների սինթեզի ընկճմանը: Երկաթի ավելցուկ ունեցող անձանց օստեոպորոզի հակումը կարող է ուժգնանալ սեռական հորմոնների դեֆիցիտի պատճառով: Երկաթ կապող միացությունները, որոնք կարող են կապել ավելորդ երկաթը (և արտազատվել երկաթի խելացիայով) կարող է ունենան թերապևտիկ կիրառություն (85):

Երկաթը և նեյրոդեգեներատիվ հիվանդությունները

Չնայած նրան, որ մի շարք նեյրոդեգեներատիվ հիվանդությունների հիմքում ընկած պաթոֆիզիոլոգիան բարդ է և շատ առումներով միայն մասամբ է հասկացված, երկաթի մակարդակի ավելացումը ուղեղի համապատասխան հատվածներում և երկաթով միջնորդված օքսիդատիվ սթրեսը, առանցքային դեր են կատարում այդ հիվանդություններից շատերի, օրինակ՝ Պարկինսոնի, Ալցհեյմերի, Հանթինգտոնի և Ֆրիդռեյխի ատաքսիա հիվանդությունների առաջացման մեջ (86, 87): Ալցհեյմերի կամ Պարկինսոնի հիվանդություն ունեցողների ուղեղում երկաթի մակարդակի կտրուկ աճ է գրանցվում: Երկաթի տեղայնացումը հարաբերակցվում է ռեակտիվ թթվածնի տեսակների արտադրության հետ ուղեղի այն տեղամասերում, որոնք հակված են նեյրոդեգեներացիայի: Հաճախակի հանդիպող ծերացման խանգարումներից աթերոսկլերոզի առաջացման մեջ երկաթը նույնպես դերակատարություն ունի (88):

«Լանսետ. Նյարդաբանություն» (The Lancet, Neurology) ամսագրում 2014թ. լույս տեսած «Երկաթի դերը ուղեղի ծերացման և նեյրոդեգեներատիվ խանգարումների մեջ» գրականության տեսությունը ներկայացնում է. Երկաթի աննորմալ հոմեոստազը կարող է դրդել բջջային վնասվածքներ հիդրոքսիլ ռադիկալների արտադրությամբ, որը կարող է առաջացնել լիպիդների, սպիտակուցների, ածխաջրերի և ԴՆԹ-ի օքսիդացում և ձևափոխում: Ծերացման ընթացքում, երկաթը կուտակվում է ուղեղի շարժական և ճանաչողական խանգարումների հետ կապված տեղամասերում: Նեյրոդեգեներատիվ տարբեր հիվանդությունների դեպքում, ինչպիսիք են Ալցհեյմերի հիվանդությունը և Պարկինսոնի հիվանդությունը, երկաթի հոմեոստազի փոփոխությունները հանգեցնում են բջջային երկաթի բաշխման և կուտակման փոփոխման: Մագնիսա-ռեզոնանսային տոմոգրաֆիան հաճախ կարող է բացահայտել այդ փոփոխությունները, այդպիսով տրամադրելով նեյրոդեգեներատիվ հիվանդությունների ախտորոշման պոտենցիալ բիոմարկեր: Երկաթի կուտակումը նվազեցնելու կարևոր հնարավորություն է երկաթի խելատորների օգտագործումը, որոնք ի վիճակի են նվազեցնել ավելորդ երկաթի կուտակումը, դրանով իսկ տրամադրելով նեյրոպաշտպանություն (89):

Երկաթը և աղիքային բորբոքումները նորածինների մոտ

Զարգացող երկրներում սակավարյունության վերահսկողության համար խորհուրդ է տրվում նորածինների սննդի երկաթով հարստացում տնային պայմաններում: Սակայն, երկաթի ցածր ներծծումը, որպես կանոն, հանգեցնում է նրան, որ երկաթի > 80% անցնում է հաստ աղիք: Երկաթն էական կարևորություն ունի բազմաթիվ էնտերոբակտերիաների աճի և դրանց ախտածին ազդեցության համար: Քենիայում կրծքից կտրած 6 ամսական երեխաներին կաթնային խառնուրդի հետ տվել են երկաթի միացություն կամ երկաթ չպարունակող միկրոսնուցիչային փոշի: Չափվել է մանկական աղիքային միկրոբիոմի և աղիքային բորբոքումների վրա երկաթի բարձր (12,5 mg, ferrous fumarate) և ցածր (2,5 mg, NaFeEDTA) չափաբաժիններով, կամ երկաթ չպարունակող միկրոսնուցիչային փոշիներով տնային հարստացման ազդեցությունը: Երկաթ պարունակող միկրոսնուցիչային փոշիներով հարստացված սնունդը բացասաբար է ազդում կրծքից կտրած նորածինների աղիքային միկրոբիոմի վրա՝ ավելացնում է ախտածին բակտերիաները և պատճառում է աղիքային բորբոքում (90):

Ազատ ռադիկալները և նորածնի ուղեղի վնասվածքները

Նորածինները ենթակա են օքսիդատիվ սթրեսի բարձր ռիսկի և շատ ընկալունակ են ազատ ռադիկալների օքսիդատիվ վնասի: Կան հակաօքսիդանտ և օքսիդանտ-առաջացնող համակարգերի անհավասարակշռության վիճակներ, ինչը և առաջացնում է օքսիդատիվ վնաս: Ուղեղը կարող է լինել առանձնահատուկ ռիսկի տակ, քանի որ նեյրոնների թաղանթները (մեմբրանները) հարուստ են չհագեցած ճարպաթթուներով և նորածինն ունի սուպերօքսիդ դիսմուտազ (Superoxide dismutase) և գլուտաթիոն պերօքսիդազ (Glutathione peroxidase) հակաօքսիդանտների հարաբերական դեֆիցիտ: Հասուն նորածնի ուղեղը ենթակա է օքսիդատիվ սթրեսի ավելի մեծ ռիսկի քան անհաս նորածնինը, ի հետևանք չհագեցած ճարպաթթուների ավելի բարձր խտության և N-մեթիլ-D-ասպարտատ ընկալիչ (N-methyl-D-aspartate receptor) համակարգի հասունության: Իր տարբերակման սկզբում, օլիգոդենդրոցիտները կարող է խոցելի լինեն ի հետևանք տարբերակման համար երկաթի ակտիվ ձեռքբերման մի այնպիսի ժամանակահատվածում, երբ ուղեղի հակաօքսիդանտ պաշտպանությունը զարգանում է հարաբերական ուշացումով: Ավելցուկ ազատ երկաթը, երկաթ կապելու և մետաբոլացնելու տկար կարողություններն անհաս նորածինների մոտ օքսիդատիվ սթրեսի լրացուցիչ պատճառներ են: Ռեակտիվ թթվածնի արտադրությունն այս մեխանիզմներով կտոր առ կտոր նպաստում է ուղեղի պերինատալ վնասվածքների պաթոգենեզին (91):

Երկաթի և պղինձ ազդեցությունը

«Փորձարարական կենսաբանություն և բժշկություն» (Experimental Biology and Medicine) ամսագրում 2007թ. լույս տեսած «Երկաթի և պղնձի տոքսիկությունը ծերացման հիվանդությունների, մասնավորապես, աթերոսկլերոզ և Ալցհեյմերի հիվանդությունների մեջ» գրականության տեսությունը ներկայացնում է. Ակնհայտ է, որ օքսիդացման վնասները նպաստում են ծերացման բազմաթիվ հիվանդությունների առաջացմանը, ինչպես օրինակ՝ աթերոսկլերոզը, Ալցհեյմերի հիվանդությունը, Պարկինսոնի հիվանդությունը, շաքարախտը, բորբոքային, ֆիբրոզ (fibrosis), աուտոիմուն (autoimmun) և այլ հիվանդությունները: Հավասարապես ակնհայտ է, որ երկուսն էլ՝ և՛ երկաթը և՛ պղինձը կարող են նպաստել ավելցուկային խիստ վնասակար ռեակտիվ թթվածնի արտադրությանը Ֆենտոնի ռեակցիայի միջոցով: Վերարտադրողական տարիքի համար երկաթի և պղնձի «նորմալ» համարվող մակարդակները, այդ տարիքից հետո, պարզվում է, որ նպաստում են ծերացման հիվանդությունների առաջացմանը և հնարավոր է հենց ծերացման գործընթացին (92):

Երկաթը վճռական կարևորություն ունի թթվածնի տեղափոխման և մի քանի ֆերմենտների ու սպիտակուցների պատշաճ ֆունկցիայի համար: Նմանապես, պղինձը ևս որոշ ֆերմենտների բաղադրիչ է, ինչը մարմնի որոշ բջիջներում և հյուսվածքներում խթանում է կարևոր ռեակցիաների ընթացքը: Մարդու մարմինը պահում է ավելորդ երկաթ և պղինձ այդ կենսական գործընթացները ապահովելու համար այնպիսի ծայրահեղ պայմանների դեպքում, ինչպիսիք են արյունահոսությունը կամ սովը: Նրանց կարևորությունը հայտնի է, բայց նրանց տոքսիկությունը, բացառությամբ այդ մետաղները օրգանիզմում կուտակող գենետիկական հիվանդությունների՝ Վիլսոնի հիվանդության և հեմաքրոմատոզի, այնքան էլ լավ հայտնի չեն: Այնինչ, երկաթի և պղնձի կուտակումը ժամանակի ընթացքում կարող է վնասակար լինել, քանի որ այս երկու մետաղներն էլ ներգրավված են ռեակտիվ թթվածնի որոշ տեսակների արտադրության մեջ: Դրանց տոքսիկության դրսևորումներն այնքան տարածված են բնակչության մեջ, որ դրանք վերածվում են ծերացման հիվանդությունների և հենց ծերացման գործընթացի սպառնալի չափերի հասնող հանրային առողջապահական խնդրի, մասնավորապես 50տ. բարձր տարիք ունեցողների համար: Օքսիդացման վնասը և ուղեղի բնական հակաօքսիդանտ պաշտպանության սպառումը հանգեցնում են նեյրոդեգեներացիայի հետ կապված Ալցհեյմերի հիվանդության: Քանի որ ուղեղը շատ թթվածին է օգտագործում ու նաև արտադրում է ավելի շատ էներգիա, քան որևէ այլ օրգան, այն օքսիդացման վնասի առավել խոցելի օրգանն է: Երկաթի մեծ քանակն ուղեղում, որը շատ ավելի բարձր է երկաթի մեծ «պաշարներ» կուտակածների մոտ, ուղեղը շատ ավելի խոցելի է դարձնում օքսիդացման սթրեսին և հետևաբար հանգեցնում է խրոնիկ հիվանդությունների և ծերացման (93):

Պղնձի և երկաթի բարձր մակարդակների և Ալցհեյմերի հիվանդության, սրտի հիվանդությունների, և տարիքային այլ խանգարումների կապն ապացուցող այս զեկույցը, որ տպագրվել է «Ամերիկյան քիմիական ընկերակցության» «Թունաբանության քիմիական հետազոտություններ» (Chemical Research in Toxicology) ամսագրում 2010թ., առաջարկում է ձեռնարկել կոնկրետ քայլեր, որոնք տարեցներին կօգնեն խուսափել իրենց մարմնում այդ մետաղների անառողջ քանակներ կուտակելուց: «Պղնձի և երկաթի տոքսիկությունը, որը, կարծում եմ հանրային առողջապահության նշանակության խնդրի մակարդակ է ձեռք բերում, գործնականում անհայտ է բժշկական հանրությանը, էլ չեմ խոսում հասարակության լիակատար անիրազեկության մասին», գրում է Ջորջ Բրեվերն այդ զեկույցում: «Ակնհայտ է, որ բնակչության խոշոր հատվածները վտանգի տակ են ազատ պղնձի ու ազատ երկաթի տոքսիկության պատճառով, և պարզ է, որ կանխարգելիչ քայլեր պետք է սկսենք հենց հիմա»: Խորհուրդները, թե ինչպես իջեցնել պղնձի և երկաթի տոքսիկության ռիսկերը, բերվում են, ըստ Ամերիկյան քիմիական ընկերակցություն (American Chemical Society) տեղեկատվության (94, 95, 96)․

–          Խուսափել կամ նվազագույնի հասցնել կարմիր մսի սպառումը

–          Խուսափել պղնձե խողովակներով հոսող խմելու ջրի օգտագործումից

–          Վիտամինահանքային հավելումներ ընդունելու դեպքում, ընտրել այնպիսիք, որոնք չեն պարունակում պղինձ և երկաթ, բացի այն դեպքերից երբ դրա խիստ անհրաժեշտությունը կա

–          Հանձնել արյուն, որպես դոնոր:

Երկաթի կրճատումը ֆլեբոտոմիայով և/կամ խելացիայով որպես
խրոնիկ հիվանդությունների բուժման և կանխարգելման միջոց

«Արյուն» (Blood) ամսագրում 2010թ. տպագրված hեմաքրոմատոզի թերապիային նվիրված այս հոդվածը ներկայացնում է, որ hեմաքրոմատոզը տարածված գենետիկ խանգարում է, որի ժամանակ երկաթը կարող է աստիճանաբար կուտակվել լյարդում, սրտում, և այլ օրգաններում: Հեմաքրոմատոզի թերապիայի առաջնային նպատակը երկաթի պակասեցումն է մարմնի երկաթի պաշարները կարգավորելու և օրգանների դիսֆունկցիան կանխելու կամ նվազեցնելու համար: Երկաթի պաշարների կարգավորման առաջնային թերապիան ֆլեբոտոմիան է: Ֆլեբոտոմիայի թերապիայի գլխավոր բժշկական օգուտը լյարդի ֆիբրոզի կանխարգելումը կամ վերացումն է: Այս հոդվածում քննարկվում են ֆլեբոտոմիայի ցուցումները և թերապիայի մոնիտորինգը, երկաթի մակարդակի նվազեցման, թերապիայի արդյունքների պահպանման, սննդակարգի և թերապիայի իրականացման փոփոխությունները, որոնք կարող են նվազեցնել երկաթի ներծծումը, և արյան կամավոր նվիրատվության դերը երկաթի մակարդակի կարգավորման համար: Հեմաքրոմատոզով հիվանդների մեծամասնության համար ստանդարտ թերապիան արյան շաբաթական հեռացումն է շիճուկի ֆերրիտինի մակարդակը ցածր տիրույթ բերելու համար: Ֆլեբոտոմիայի թերապիայից հետո շատ հիվանդներ զեկուցել են նախկինում ունեցած հևոցի, պիգմենտացիայի, հոգնածության կամ արթրալգիայի նվազելու, կամ շաքարախտի բարելավված վերահսկողության մասին (97):

Ավելցուկ երկաթը սերտորեն կապված է քաղցկեղի բազմաթիվ տեսակների ուռուցքածնության հետ մի շարք մեխանիզմների միջոցով, այդ թվում՝ խթանելով մուտագեն հիդրոքսիլ ռադիկալների ձևավորումը; կարգավորելով ուռուցքայի բջջի ԴՆԹ կրկնօրինակումը և բջջային ցիկլի առաջընթացը; ազդելով քաղցկեղի բջիջներում ազդանշանի փոխանցման վրա, և հանդես գալով որպես էական սնուցիչ ուռուցքի բջիջների բազմացման համար: Երկաթը տարբեր կերպ է գործում ուռուցքային միկրոմիջավայրում, քաղցկեղի առաջացման, առաջընթացի և մետաստազների առաջացման մեջ: Քաղցկեղի բջիջներում մի շարք ազդանշանային ուղիներ են ակտիվացվում երկաթի միջոցով և չարորակ ուռուցքներում երկաթի նյութափոխանակության բազմաթիվ գեների արտահայտությունը շեղված է, որոնք ընդգծում են երկաթի հիմնարար դերը զարգացող քաղցկեղի մեջ: Այնպես, որ քաղցկեղի թերապիայի համար մշակվել են բուժման ռազմավարություններ երկաթի պակասեցման հիման վրա, երկու հիմնական մեթոդով՝ ֆլեբոտոմիա և/կամ խելացիա (98):

Երկաթի խելացիայի (երկաթի դեղորայքային կրճատման) թերապիան իր ծագումը ստացել է երկաթի ավելցուկի համախտանիշի բուժման շնորհիվ: Երկար տարիներ այդ նպատակի համար չափանիշը եղել է դեֆերոքսամինը (deferoxamine): Վերջերս, զգալի առաջընթաց է կատարվել ավելի բարելավված ֆարմակոլոգիական հատկություններով սինթետիկ խելատորներ հայտնաբերելու ուղղությամբ: Ի լրումն երկաթի ավելցուկի բուժման, օքսիդատիվ սթրեսով պայմանավորված հիվանդությունների, այդ թվում՝ սրտանոթային հիվանդություն, աթերոսկլերոզի, նեյրոդեգեներատից հիվանդությունների և քաղցկեղի բուժման մեջ երկաթի խելատորների դերի ընդլայնման միտում կա: Մինչ երկաթն այդ հիվանդությունների հիմքում ընկած պատճառ չի համարվում, այն կարևորագույն դեր է խաղում այդ հիվանդություն առաջընթացի մեջ, կամ բջջային աճի խթանման և տարածման միջոցով կամ օքսիդավերականգնման ռեակցիաներին մասնակցության միջոցով, որոնք խթանում են ռեակտիվ թթվածնի տեսակների առաջացմանը և մեծացնում են օքսիդատիվ սթրեսը: Այսպիսով, երկաթի խելատորները կարող են բուժական ազդեցություն ունենալ այդ պայմաններում: Ֆիտոքիմիական նյութերը, որոնցից շատերը կապում են երկաթը, կարող են բնական խելատորներ լինել (99):

Եզրափակիչ նոթեր

Երկաթը հաճախ դիտարկվում է անեմիայի համատեքստում և պատշաճ քանակով երկաթի ընդունման տարբեր եղանակները մանրակրկիտ քննարկվում են՝ լինի դա սննդակարգի թե ամենօրյա հավելումների օգտագործման միջոցով: Սակայն, կա երկաթի մութ կողմը՝ ավելցուկային երկաթը, որը քննարկվում է շատ հազվադեպ: Բարձրագույն վարկանիշ ունեցող բժշկագիտական ամսագրերում տպագրված հոդվածների ամփոփ արդյունքները, որոնք ներկայացվեցին սույն հոդվածում, անառարկելիորեն ապացուցում են, որ ավելցուկային երկաթը, օքսիդատիվ սթրես առաջացնելու պատճառով, խրոնիկ հիվանդությունների առաջացման նշանակալի ռիսկի գործոն է և հանգեցնում է վաղաժամ ծերացման ու մահվան: Երկաթի նվազեցման թերապիան (ֆլեբոտոմիայի և/կամ խելացիայի միջոցով) զարգացած երկրներում լայնորեն կիրառվում է երկաթի ավելցուկից խուսափելու և դարի խրոնիկ հիվանդությունների կանխարգելման համար:

Նշվեց, որ վարակներ և բորոբոքային հիվանդություններ ունեցողներից զատ, երկաթը հակացուցված է ժառանգական հեմաքրոմատոզ և որևէ այլ պատճառով երկաթի ավելցուկ ունեցողներին: Քանի, որ 30-40տ. անց տղամարդկանց և 50տ. անց (հետդաշտանադադարի տարիքի) կանանց մոտ երկաթի ավելցուկ և դրանով դրդված ամենատարբեր հիվանդություններ ունենալու ռիսկը շատ մեծ է և տարիքի հետ էլ ավելի է մեծանում՝ երկաթի շարունակական կուտակման պատճառով, ապա երկաթի հավելյալ ընդունումը (լինի հարստացված սննդից թե հավելումների ձևով) պահանջում է անհատական մոտեցում: Հայերի շրջանում շատ մեծ է նաև ժառանգական հեմաքրոմատոզի հավանականությունը՝ որպես սպիտակ («կովկասյան», Caucasian) ծագման ազգ։ Այնպես, որ բացառված չէ, որ երկաթի որևէ միացությունը հակացուցված լինի Հայաստանի ողջ բնակչության 60-70%-ից ավելիին։ Առանց երկաթի կարգավիճակի ստուգման և դրա փաստացի անբավարարության՝ անթույլատրելի է երկաթի ընդունումը, մանավանդ հակացուցումներ ունեցողներին:

Քեմբրիջի համալսարանի 2010թ. հրատարակած «Երկաթի ավելցուկի խանգարումների ձեռնարկ»-ից (Handbook of Iron Overload Disorders) մի հատված. «Հեմաքրոմատոզի դեպքում երկաթի նյութափոխանակության հիմնական խանգարումը կապված է սննդային երկաթի չափից շատ ներծծման հետ: HFE գենի մուտացիայով պայմանավորված ժառանգական հեմատոքրոմատոզով հիվանդների ուսումնասիրությունները վկայում են, որ երկաթի կուտակումն այդ անձանց մոտ կարող է արագանալ ալյուրի երկաթով հարստացման դեպքում, և որ երկաթի ավելցուկը կլինիկորեն կարող է դրսևորվել ավելի վաղ տարիքում: Այդ զեկույցները վկայում են, որ հիվանդության կլինիկական արագացված դրսևորումը կարող է ուղիղ համեմատական լինել հարստացված սննդի մեջ երկաթի քանակին: Եթե հարստացված սննդի սպառումով երկաթի ընդունումն ավելանա 20%-ով, ապա ժամանակը որ կպահանջվի հեմաքրոմատոզ ունեցողների մոտ կլինիկական դրսևորումների համար՝ կանխատեսվում է, որ կկրճատվի մոտ 20%-ով: Այս արդյունքների հետ համահունչ՝ Շվեդիայում երկաթով ալյուրի հարստացումը դադարեցնելուց հետո հեմատոքրոմատոզով հիվանդների մոտ ֆլեբոտոմիաների միջև ժամանակահատվածները երկարացվել են (100, էջ 361):

ԱՄՆ «Երկաթի խանգարումների ինստիտուտի» տեղեկատվության համաձայն` կնոջ երկաթը կարգավորող բնական համակարգը մեծացնում է սննդից երկաթի ներծծումը արյան կորստի ժամանակներում։ Ի պատասխան արյան կորստի՝ կանանց մոտ նորմալ կլանումը ≈1մգ/օր կարող է հասնել է մինչև 1,5-3մգ/օր։ ԱՄՆ Հիվանդությունների վերահսկման և կանխարգելման կենտրոնները (CDC) նշում են․ «Հղիների մոտ, արյան ծավալի ընդլայնումը մոտավորապես 35%-ով և պտղի, ընկերքի ու մայրական այլ հյուսվածքների աճը հղիության երկրորդ և երրորդ եռամսյակներում բարձրացնում է երկաթի պահանջը՝ հասցնելով այն մոտ 5,0մգ/օրական:» Բրիտանական մի ուսումնասիրության տվյալներով, հղիների մոտ նորմալ սննդակարգից երկաթի ներծծումն աճել է 5 անգամ հղիության 24-րդ և 9 անգամ` 36-րդ շաբաթվա ընթացքում: Նշվում է նաև, որ երկաթի ներծծումն ավելի քիչ է եղել հղիության 7-րդ շաբաթվա ընթացքում։ Սա խոսում է հղիության ընթացքում կնոջ օրգանիզմի երկաթի բնական կարգավորիչ մեխանիզմի մասին, որով զսպվում է ավելորդ երկաթի ներծծումը որոշակի ժամանակահատվածներում, քանի որ չափից շատ երկաթը կապված է պրեէկլամպսիայի և ինքնաբեր վիժման հետ։ Տասնամյակներ շարունակ, մեծ թվով հղի կանանց խորհուրդ է տրվել ռեգուլյար ընդունել 25-65մգ երկաթի հավելումներ օրական, նույնիսկ առանց հեմոգլոբինի նորմայից ցածր լինելու ապացույցների։ ԱՄՆ «Հանրային առողջապահության հիվանդությունների կանխարգելման և առողջության խթանման ծառայությունն» ուսումնասիրելով երկաթի հավելումների փորձարկումների արդյունքները, եզրակացրել է, որ այդ փորձարկումներին չի հաջողվել ցույց տալ, որ երկաթի հավելումները կամ հեմատոլոգիական ցուցանիշների փոփոխություններն, ըստ էության, բարելավել են մոր կամ նորածնի կլինիկական արդյունքները։ Բացի այդ, «որևէ ապացույց չեն գտել, որ հղիության ընթացքում երկաթի ընդունումը կնվազեցնի մանուկների անեմիայի կամ աննորմալ ճանաչողական զարգացման մակարդակները» (101)։

Բերված «չժանգոտվող» ապացույցներն ակնառու են դարձնում հիվանդացության և մահացության մեծագույն պատճառ հանդիսացող դարի խրոնիկ հիվանդությունների պաթոգենեզում ավելցուկ երկաթի ֆերրոտոքսիկ ազդեցության նշանակալի դերը: Հեմաքրոմատոզի վաղ ախտորոշումը հանրային առողջության բարելավման կարևորագույն հնարավորություն է, և անհրաժեշտ է բժիշկներին կրթել այդ հիվանդներին վաղ հայտնաբերելու և վարումը բարելավելու համար: Երկաթի անբավարարության լաբորատոր ապացույցների առկայության դեպքում անգամ, ամեն դեպքում, բնական սննդի երկաթը գերադասելի է սինթետիկ միացությունից, քանի որ անօրգանական միացություն երկաթի սուլֆատը, որով ցանկանում են հարստացնել ալյուրը Հայաստանում, բացի վերը նշված վնասներից նաև քայքայում է կենսական հակաօքսիդանտ E վիտամինը (102)՝ առաջացնելով E վիտամինի անբավարարություն և դրդելով դրանով պայմանավորված առողջական բազմաթիվ այլ խնդիրներ։

Բնակչության մի փոքր խմբի (25-30 նորածնի) առողջության բարելավումը, այլ մեծաթիվ խմբերի (գրեթե ողջ բնակչության) առողջությունը վնասելու հաշվին անթույլատրելի է: Երկաթի միացության ընդունումը պետք է լինի ըստ անհատական անհրաժեշտության, ընդ որում ավելցուկ չառաջացնող չափաբաժնով: Այսքանից հետո, միակ տրամաբանական և ողջամիտ եզրակացությունը հետևյալն է.

Լիովին աննպատակահարմար է ալյուրի պարտադիր հարստացումը երկաթով: